Картирование роговицы — основа диагностики

В 1990-х роговицу исследовали ультразвуковыми пахиметрами — приборами с ультразвуковым наконечником в виде датчика-карандаша (рис. 66, а). Вместо полноценной карты роговицы выполнялось 10–15 замеров на ее поверхности, по которым хирург составлял мысленное представление о ее строении (рис. 66, б).

а

б

Рис. 66. Ультразвуковые пахиметры

В 1992 г. распространились топографы, основанные на системе Placido в виде концентрических колец разного диаметра (рис. 67). Идея в том, что если сделать проекцию подобных световых колец на роговицу, то на идеальной они будут круглыми, а любое искажение даст искажение от окружности. Иначе говоря, получались такая мишень в глазу в идеальном случае и яйцо при регулярном астигматизме. Ранее популярные, сейчас такие диски все реже встречаются у хирургов — так, на всякий случай.

Рис. 67. Кольца и диск Placido

Метод этот, конечно, очень примерный, поэтому на смену ручным методикам пришла автоматика: эти же диски превратились в 32–36 колец вместо 8 или 10, и аппарат их фотографировал, а затем распознавал и рассчитывал искажения, выдавая «карту глубин», но это касалось только наружной поверхности роговицы.

В это же время для диагностики больной роговицы, которая является противопоказанием для лазерной коррекции (например, при кератоконусе), важно измерять роговицу не сверху, а сбоку. Поэтому параллельно развивалась технология топографа Orbscan (рис. 68). Вместо профиля отражения в нем использовался луч щелевой лампы (как в сканере для бумаг), и он позволял получить оптический срез роговицы, в частности задней ее поверхности. Соответственно, путем автоматизации получалось нечто вроде замера десятками срезов в разных плоскостях в единую карту. Как компьютерный рентгеновский томограф, только проще и с помощью светового сканирования.

Рис. 68. Корнеотопограф Orbscan

Следующей стадией эволюции стал принцип Шаймпфлюга, то есть принцип вращающегося луча. Изобрели его в Германии, причем в том же городе, где находятся офисы таких знаменитых компаний, как Leica и Oculus. В настоящее время воплощение этого принципа — это аппарат Pentacam, самый популярный аппарат для диагностики в рефракционной хирургии. Его описание есть в разделе «Комплексная диагностика перед лазерной коррекцией», п. 1 Pentacam. Информации такой прибор дает очень много — порядка пяти других аппаратов собрано в один: мы получаем значение толщины роговицы, топографию передней и задней поверхностей, карты элевации, информацию о глубине передней камеры, осевые параметры глазного яблока, скрининг заболеваний роговицы на основании автоматического расчета коэффициентов и другие важные параметры. И это устройство еще развивается и становится точнее. В настоящее время в виде уникальной диагностической станции Pentacam работает в паре с аппаратом Corvis (рис. 69).

Рис. 69. Результирующие карты исследования на системе Pentacam + Corvis

Однако система Placido не утратила своей актуальности. В случае сложных пациентов она дополняет информацию о состоянии роговицы, особенно передней ее поверхности.

В арсенале клиники «Клиника доктора Шиловой» есть прибор Sirius, в котором встроено две системы — Шаймпфлюг-камера и кольца Placido (рис. 70). Таким образом, мы получаем комплексный результат, карты можно использовать для персонализированной эксимерной коррекции лазером компании SCHWIND AMARIS (рис. 71).

Топография измененной роговицы (например, после кератита) позволяет собрать карту поверхности до идеальной «мишени», то есть быстро вычислить разницу между тем, что есть, и тем, что нужно сделать, а затем лазером убрать лишнюю ткань. Это так называемая topoguided-операция. Неровную роговицу можно привести в приличное регулярное состояние. С этой задачей прекрасно справляется лазер от компании Carl Zeiss MEL 90. В этом случае для топографически ориентированной шлифовки информация загружается по данным топографии роговицы с кератотопографа Atlas (рис. 72).

Рис. 70. Система анализа переднего отрезка глаза Sirius

Рис. 71. Топографические карты, полученные на приборе Sirius

Примерно по тому же принципу действует технология superLASIK Custom Vue — это wavefront-guided-лазер компании Johnson&Johnson. Это значит, что в лазере программируется выпаривание роговицы по совокупным оптическим искажениям как переднего, так и заднего отрезка глаза. Измеряется совокупный волновой фронт глаза, а затем эксимерный лазер выпаривает строму роговицы согласно индивидуальной карте.

У метода есть плюсы и минусы. Минусы связаны с тем, что часть искажений идет от хрусталика и стекловидного тела. Хрусталик и стекловидное тело за время жизни сильно изменяются, а роговица почти не меняется. Хрусталик, например, растет всю жизнь. Соответственно, суперкоррекции в лучшем случае хватает на пару десятилетий молодой активной жизни. В итоге сейчас намного чаще используется идеальный профиль для роговицы, который не связан с текущим профилем глубжележащих сред глаза.

Рис. 72. Кератотопограф Atlas

Итак, по результатам диагностики подбирается профиль. В случае современных операций хирург выстраивает профиль наподобие мастера, вводя нужные данные. Математику для асферической линзы делает прошивка лазера, затем хирург выбирает из нескольких возможных результатов оптимальный или же просто подтверждает схему операции.