История болезни как источник точной и достоверной информации и основной юридический документ
По определению, приведенному в Большой медицинской энциклопедии, медицинская документация - система записей, документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы.
При любом методе лечения (исследования) оценка качества медицинской помощи зависит от наличия точной и достоверной информации, основным источником которой является медицинская документация.
История болезни служит основой для дальнейших врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью.
Лечебно-диагностическое значение истории болезни состоит в том, что на основе записей, производимых в ней, осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими специалистами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения.
Научно-практическое значение истории болезни заключается в незаменимости этого документа как источника получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств и препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это позволяет при анализе большого количества историй болезни выбрать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней и патологических состояний. Внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей в историях болезни обеспечивают применение компьютерной техники в целях диагностики, определения факторов риска, в том числе оперативного, прогнозирования исходов.