8. АНАЛИЗ ОШИБОК

Углов Федор Григорьевич (1904-2008). Советский и российский хирург, Академик АМН Союза Советских Социалистических Республик, лауреат Ленинской премии, член Союза писателей России, общественный деятель, доктор медицинских наук, профессор, главный редактор журнала «Вестник хирургии имени И.И. Грекова» (1953-2006)

«...Печальной памяти так называемые лечебно-контрольные и пато-логоанатомические конференции былых лет. В какие судилища они превращались с их непременным стремлением во что бы то ни стало найти виновных! А коли виновного изыскивали - незамедлительно следовала административная санкция. И чтобы избежать неприятностей, хирурги всячески старались доказать, что всему виной одни лишь объективные причины... Это не шло на пользу делу: ошибки замазывались, когда на них нужно было учиться... Нужно наказывать за халатность, небрежность, а за ошибку, особенно при постановке диагноза, возьмется наказать лишь тот, кто сам у постели больного не решал сложных вопросов... Ошибка поиска - не ошибка от невежества и зазнайства. Это нужно различать» [108].

АНАЛИЗ ОШИБОК ДОЛЖЕН БЫТЬ РУТИННОЙ РАБОТОЙ

К ошибкам надо относиться не как к чрезвычайному происшествию, а как к составной части работы врачей. Анализ ошибок следует воспринимать как необходимую рутинную работу. Если ошибку вовремя не разобрали, через некоторое время эту ошибку может повторить другой врач. Это должны осознавать прежде всего сами врачи. Это должно понимать и общество, иначе врачи будут продолжать скрывать все, от малых погрешностей до грубых ошибок, пытаться скрывать их не только от вышестоящей инстанции, но и от коллег, тем самым лишая и себя, и коллег важного источника профессионального роста. Анализ ошибок - основа внутренней системы повышения компетентности специалистов [102].