Сриневас К. Редди, Брайн М. Клэри
Gagner et al. [1] сообщили о первой лапароскопической резекции печени (ЛРП) в 1992 г. Неанатомическая ЛРП была проведена двум пациентам — с очаговой нодулярной гиперплазией и метастазом колоректального рака. Первая анатомическая резекция (левая латеральная сегментэктомия) была проведена Azagra et al. [2] в феврале 1993 г. Хотя минимально инвазивная хирургия распространилась в других областях хирургии, возникло несколько препятствий для широкого применения ЛРП. К ним относились трудности в воспроведении техники мобилизации и рассечения, которые применяются при открытой резекции, страх перед неконтролируемым кровотечением или газовой эмболией, возможность метастазирования в места портов, недостаточный опыт операторов в лапароскопической и печеночной хирургии и отсутствие рандомизированных исследований по ЛРП. Задача этой главы — обзор приобретенного к настоящему времени опыта в ЛРП и описание авторской методики левосторонней латеральной секционэктомии, левосторонней гемигепатэктомии и клиновидной резекции с ручной ассистенцией. Лапароскопическое лечение кист печени не обсуждается. Авторы не представляют чьих-либо корпоративных интересов.
Опыт проведения резекции в настоящее время
На рис. 15–1 кратко описаны результаты ранних серий ЛРП при солидных опухолях. Среди этих ранних серий техники рассечения печеночной ткани, частота использования маневра Прингла (Pringle) перед резекцией и подбор пациентов в значительной степени различаются. Редко проводилась резекция более чем двух сегментов. Такое значительное различие в ранних результатах после ЛРП в этих сериях, как, например, частота конверсий в открытую операцию от 0 до 20%, необходимость в переливании крови после операции от 0 до 35% и продолжительность госпитализации, поддерживает точку зрения о необходимости длительного курса обучения проведению ЛРП. Несмотря на то что ЛРП находится еще на заре своего развития, частота послеоперационных осложнений и смертность приближаются к результатам открытой операции. Принципы, извлеченные из этих ранних исследований, которым следуют и по сегодняшний день, гласят:
- в связи со сложностью операции и потенциальной необходимостью конверсии в лапаротомию из-за неконтролируемого кровотечения попытку проведения ЛРП должны предпринимать только врачи с большим опытом в лапароскопии и печеночной хирургии, имеющие в своем распоряжении необходимые технологии;
- перед началом каждой резекции необходимо проводить интраоперационное УЗИ, которое нужно для определения точной локализации образования относительно основных сосудистых структур и желчных протоков, диагностики сопутствующей печеночной патологии, не выявленной перед операцией, подтверждения диагноза с помощью биопсии под ультразвуковым контролем и определения границ резекции, что гарантирует получение негативного края резекции [3, 6, 8, 10].
| Ранние серии лапароскопических резекцийпечени по поводу солидных опухолей |
| Исследование | Пациенты, n | Годы | Метод рассечения | Два сегмента | Обширная резекция | Злокачественные | Смертность | Морбидность | Конверсия в открытую | ПК, мл | ДГ, д | Комментарии |
| Buell et al. [4] | 17 | 2002–2004 | УД, ЭПШ, ЭС, EC | 12 (71) | 5 (29) | 5 (29) | 1 (6) | 4 (24) | 0 | В среднем 288 | В среднем 2,9 | ЛРА, без пережатия ворот или ВП венозного контроля |
| Berends et al. [5] | 10 | 1993–2000 | Р, ЭЗ, УД | 2 (20) | 0 | 3 (30) | 0 | 0 | 2 (20) | – | В среднем 6 | Пациентов с циррозом не было, средняя ДО — 180 мин |
| Katkhounda et al. [6] | 43* | 1990–1997 | УД, Р | 2(5) | 0 | 0 | 0 | 6 (14) | 3 (7) | В среднем 156; гемотрансфузия у 3 пациентов | В среднем 4,7 | Пациентов с циррозом не было, средняя ДО — 179 мин, диета на ПОД № 1, ВП венозный контроль при ЛЛС |
| Descottes et al. [7] | 16 | 1994–1999 | УД, зажим «Lucane» | 4 (25) | 1 (6) | 2 (13) | 0 | 1 (6) | 1 (6) | Кровь не переливали | В среднем 5,2 | Среднее время до пероральной диеты и ДО — 2,8 и 232 мин соответственно |
| Cherqui et al. [8] | 30 | 1996–1999 | EC | 8 (27) | 1 (3) | 12 (40) | 0 | 6 (20) | 2 (7) | В среднем 100; гемотрансфузия у 1 пациента | В среднем 9,6 | Средняя ДО — 214 мин; маневр Прингла и ВП венозный контроль — у 20 пациентов. Включены пациенты с циррозом А по Чайлду |
| Kaneko et al. [9] | 11 | 1993–1995 | УД | 3 (27) | 0 | 7 (64) | 0 | 0 | 1 (9) | | | Подъемники для передней брюшной стенки вместо пневмоперитонеума, включены пациенты с циррозом и хроническим гепатитом |
| Marks et al. [10] | 28* | 1989–1995 | Nd:YAG, УД, Р | 2 (7) | 0 | 1 (4) | 0 | 6 (21) | 3 (11) | Кровь переливали у 3 пациентов | В среднем 7,7 | |
| Huscher et al. [11] | 20 | 1993–1995 | Р, УД | 8 (40) | 3 (15) | 18 (90) | 1 (5) | – | 0 | Гемотрансфузия у 7 пациентов | В среднем 11 | Пациенты с циррозом А по Чайлду с крупной левой и маленькой правой долей; маневр Прингла использовали у 17 из 20 пациентов |
| Edwin et al. [12] | 8 | 1998–2000 | Р, УД, EC | 2 (25) | 0 | 7 (88) | 0 | 1 (12) | 0 | Гемотрансфузия у 7 пациентов | В среднем 3 | Среднее ДО — 165 мин; не использовали ВП венозного контроля и маневр Прингла, в среднем 1 день потребности в опиатах |
| * В эти серии включены также пациенты с кистами печени. |