РАБОТА С ВРАЧОМ - ЭКСПЕРТОМ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Просто соль земли эти доктора. Некоторые.
Кирил Бонфильоли. «Гамбит Маккабрея»
Работа с врачом - экспертом СМО предполагает подготовку, разбор историй болезни, контроль исходящей медико-экономической документации (экспертная ведомость, акт экспертизы). Как правило, суть дела заключается в обсуждении законченных случаев лечения пациентов (законченный страховой случай) на основании первичной медицинской документации.
Заместитель главного врача должен четко понимать, что работа врача-эксперта СМО регламентируется соответствующими приказами регионального органа здравоохранения (управление, департамент, министерство) и федерального фонда ОМС. В настоящее время действует приказ Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Для МО в Москве существует приказ территориального фонда ОМС от 21 января 2019 г. № 14 «Об утверждении регламента организации и проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной по территориальной программе ОМС г. Москвы». Эти документы стоит внимательно изучить, особенно в части сроков проведения и соблюдения требований при различных видах контролей и экспертиз, а также сроков и правил оформления итоговых документов.
Заместителю главного врача важно иметь четкое представление о медико-экономическом контроле, медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи. Экспертизы подразделяются на целевую и плановую. Медико-экономический контроль
проводится автоматически при составлении реестров счетов за оказанную медицинскую помощь. Экспертизу проводят по итогам работы месячной давности. Такой временной резерв связан с необходимостью подготовки выборки для экспертизы, подбора первичной медицинской документации, оформления соответствующих медико-экономических экспертных заключений. Плановую экспертизу выполняют, как правило, раз в год по итогам работы за год предыдущий. Тематическая экспертиза качества медицинской помощи может быть посвящена какому-либо одному заболеванию или группе смежных нозологических форм (например, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и т.п.). Медико-экономическая экспертиза, если кратко, уточняет соответствие заявленных к оплате параметров медицинской помощи записям в первичной медицинской документации. Экспертиза качества медицинской помощи - полное и всестороннее изучение медицинской документации с точки зрения соответствия описанной в документах помощи порядкам оказания помощи и клиническим рекомендациям.