План при написании истории болезни ребенка
I. Анамнез.
1. Паспортные данные.
2. Жалобы и развитие заболевания.
3. Биологический (акушерский) анамнез.
4. Развитие ребенка и вскармливание на первом году жизни.
5. Перенесенные заболевания.
6. Аллергологический анамнез.
7. Наследственность, генеалогическое древо.
8. Жилищно-бытовые условия и социальный анамнез.
9. Эпидемиологический анамнез.
II. Объективное исследование.
1. Общее состояние.
2. Физическое развитие (уровень и гармоничность).
3. Показатели нервно-психического развития по Печоре или соответствие возрасту. Психическое здоровье.
4. Кожный покров и слизистые оболочки, подкожный жировой слой, периферические лимфатические узлы.
5. Мышечная и костно-суставная система.
6. Система дыхания.
7. Система кровообращения.
8. Система пищеварения.
9. Система мочеобразования и мочевыделения.
10. Эндокринная система.
11. Неврологический статус.
III. Обоснование предварительного диагноза (по данным анамнеза и физикального обследования при поступлении ребенка).
IV. План ведения и лечения (клинический минимум, биохимические, функциональные, инструментальные методы исследования, режим, диета, медикаментозное, физиотерапевтическое, наружное лечение и т.д.).
V Анализ дополнительных методов лечения.
VI. Дифференциальная диагностика.
VII. В дневнике отражают:
1) жалобы, результаты физикального обследования, данные лабораторных, функциональных, инструментальных и специальных методов исследования;
2) 1-е резюме (обоснование клинического диагноза: основного, осложнений, сопутствующих заболеваний) через 5 дней после поступления; составляют за все прошедшие после поступления дни; намечают также план дальнейшего обследования и лечения;
3) повторные резюме - через 10 дней, у тяжелобольного - через каждые 5 дней; в них отмечают динамику состояния ребенка за прошедшие дни, результаты лечения, обследования, разрабатывают тактику на ближайшие дни;