Профилактика и лечение профессиональных заболеваний стоматолога

Заболеваемость врачей-стоматологов занимает третье место в структуре общей профессиональной заболеваемости. На первом месте среди многочисленных болезней - поражения опорно-двигательного аппарата. Именно поэтому для врачей-стоматологов актуальным является функциональное восстановление опорно-двигательного аппарата во время и после рабочего дня. Оптимальной методикой лечебной физкультуры является стретчинг на основе PNF (проприоцептивного нейромышечного перевоспитания).

Принято считать, что стоматология относится к "элитным" специальностям. Многие абитуриенты выбирают профессию "зубного лекаря", так как это престижная и высокооплачиваемая работа. В услугах стоматолога нуждается каждый второй человек. Но мало кто задумывается, насколько тяжёлым является его труд, как часто врач сам нуждается в медицинской помощи, страдает от различных заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью.

По данным А.М. Лакшина и соавт. (2001), заболеваемость врачей-стоматологов занимает третье место в структуре общей профессиональной заболеваемости. К списку болезней стоматолога относятся ухудшение зрения (а при неосторожной работе с галогеновой лампой - отслойка сетчатки), ухудшение слуха, варикозное расширение вен нижних конечностей, хронический гастрит (связанный с неравномерным и неправильным питанием), хронический стресс, приводящий к неврозу и депрессии, аллергические заболевания и многие другие. Однако главной проблемой для стоматолога, из-за которой многие врачи даже меняют специальность, являются заболевания опорно-двигательного аппарата.

В 1998 г. В.А. Качесовым были проведены исследования по влиянию длительного вынужденного рабочего положения на здоровье врачей стоматологов. Результаты этих исследований показали, что напряжение мышц опорно-двигательного аппарата в течение рабочего дня (5 ч и более) приводит к "винтообразному" искривлению позвоночника в грудном и поясничном отделах, а также к быстрому формированию S-образного сколиоза, что было подтверждено рентгенологическими данными.

Также у стоматологов наблюдались цервикокраниалгия, плечелопаточный периартрит, боли в области шейного и грудного отделов позвоночника с затруднением вращения в шейном отделе вокруг вертикальной оси и "хруст" при поворотах головы. С течением времени у большинства стоматологов развивалась типичная поза и осанка, которой В.А. Качесов (1998) дал название "поза стоматолога". Эти данные были подтверждены и другими исследователями.

Таким образом, в структуре общей заболеваемости стоматологов болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают четвертое место (Лакшин А.М. и др., 2001).

Как правило, в истории профессиональной болезни стоматолога записан многоликий диагноз "остеохондроз позвоночника", а в графе лечения обычно значится фраза: "рекомендован массаж, лечебная физкультура, плавание, мануальная терапия". Действительно, большинство стоматологов стараются регулярно посещать массажиста, ходить в бассейн. Плавание брассом восстанавливает биомеханику опорно-двигательного аппарата. Однако большинство врачей-неврологов и врачей ЛФК не уточняют стиль плавания. Пациенты, выполняя рекомендации врача, плавают в привычном для себя стиле (чаще всего это кроль), впоследствии усугубляя сколиоз. Рекомендации по лечебной физкультуре многие отождествляют с фитнессом, бегом и посещением спортзала, что часто ещё больше травмирует опорно-двигательный аппарат, не подготовленный к неоптимальным по силе и координации нагрузкам.

В свою очередь, даже инструкторы ЛФК на групповых занятиях не учитывают индивидуальные особенности, проявления и стадию заболевания позвоночника. Часто они назначают упражнения, направленные на создание мышечного корсета, забывая об изменённом стереотипе движения, который формируется у стоматологов, что впоследствии ещё больше усугубляет клиническую картину. Упускается из виду тот факт, что патологически изменённая мышца не может правильно функционировать, при увеличенной на неё нагрузке образуются мышечные триггерные зоны - болезненные спазмированные участки мышцы, которые при пальпации ощущаются как уплотнённые узелки. При этом также важную роль играет восстановление состояния связочного аппарата, повреждение которого часто сопутствует остеохондрозу позвоночника.

Это также следует учитывать при подборе методики физической реабилитации. Самым распространённым методом лечения на современном этапе выступает суставная мануальная терапия (МТ). Некоторые стоматологи в течение длительного времени посещают мануальных терапевтов при появлении первых болевых проявлений. Со временем необходимость в проведении МТ учащается из-за усугубления клинической картины. Грубые мануальные методики приводят к нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, травмируют связочный аппарат. Однако большинство стоматологов продолжают это рискованное "лечение", так как оно первоначально дает эффект "разблокирования" позвоночника и временно снимает перенапряжение мышц.

Популяризации метода МТ способствовали многочисленные публикации как отечественных, так и зарубежных ученых об эффективности мануального воздействия при различных заболеваниях. Внешняя простота выполнения мобилизации и манипуляции, а так же история МТ создали иллюзию широкой доступности метода.

Однако, несмотря на то, что мануальные терапевты дают положительную оценку данному методу (4, 10), многие исследователи отмечают развитие осложнений в результате манипуляций МТ на шейном отделе позвоночника. Т.А. Иваненко с соавт. (2007) отмечала, что у большинства обследованных пациентов (65%) осложнения имеют значительно более серьёзный характер, чем причина применения МТ. По мнению С.А. Лихачева (1992) предопределить данные осложнения практически не возможно, так как они связанны с индивидуальными особенностями анатомического строения опорно-двигательного аппарата позвоночника и сосудистой системы головного мозга, а также с нарушением коллатерального кровотока при сопутствующих заболеваниях, например атеросклерозе.

А.В. Борисенко и соавт. (1992) показали, что 66 исследованных больных получили осложнения в результате МТ в виде нарушения мозгового кровообращения. Ни в одном из указанных случаев до сеанса МТ не было симптомов, указывающих на поражение ствола головного мозга и мозжечковых структур, а треть больных впервые в жизни обратилась к врачу по поводу боли в области шеи. По данным В.В. Волченко (1999), у половины больных после МТ развивается постоянное головокружение в результате компрессии костных и хрящевых структур.

Kovach (1956) считает, что к частым осложнениям МТ относятся подвывихи суставов позвоночника, к которым предрасполагает и сопутствующая конституциональная слабость связочного аппарата. В результате происходит травматизация позвоночной артерии и её вегетативных сплетений. Также при избыточных движениях в позвоночно-двигательном сегменте после проведения МТ наблюдается разрыв связочно-мышечных структур опорно-двигательного аппарата.

Отрицательное воздействие мануальной терапии наблюдают у больных со спондилодисплазией и миелодисплазией. Нередко у этих больных сочетается лордоз и кифоз отдельных сегментов поясничного отдела позвоночника, поэтому надавливание на уровне поясничного лордоза в дорсовентральном направлении приводит лишь к дестабилизации, и, соответственно, усиливает болевой синдром.

Применение дорсовентральных приемов МТ противопоказано при гиперлордозе в поясничном и шейном отделах позвоночника, а также при плоской спине.

Вынужденная рабочая поза стоматолога приводит к формированию кифоза. Часто он сочетается с врождённой дисплазией костно-хрящевой ткани, слабостью связочного аппарата и мышечной системы. С течением времени в опорно-двигательном аппарате развиваются компенсаторно-приспособительные механизмы, такие как повышение мышечного тонуса, сокращение сухожилий, автоматизация нефизиологического хода движения. Они воспринимаются человеком как нарушения (3, 9, 12, 13, 29), но цель этих компенсаторных реакций - защита организма или сведение к минимуму затрат силы, энергии или внимания для осуществления движений.

Повышение мышечного тонуса усиливает устойчивость организма к возможным механическим повреждениям, способность сухожилий к сокращению, а фасций к склеиванию увеличивает стабильность суставов и уменьшает активную статическую работу (21, 25, 29, 32, ст. МТ). "Щадящая осанка" и необычные положения суставов, изменение которых вызывает болевые ощущения через ноцицептивные механизмы, также имеют свое биологическое значение (22, 32).

В результате проведения МТ нарушаются компенсаторно-приспособительные механизмы, происходит растяжение (частичные надрывы) связочно-сумочного аппарата с последующей дестабилизацией позвоночного двигательного сегмента. В результате только одного курса МТ происходит прогрессирование искривления позвоночника (Угнивенко В.И. и др., 1997).

Таким образом, у многих стоматологов с течением времени, несмотря на соблюдение общих рекомендаций по лечению остеохондроза и его осложнений (например, грыжи диска), состояние опорно-двигательного аппарата ухудшается. Это мешает качественной профессиональной работе, отражается на психическом состоянии врача, резко снижает трудоспособность.

При рассмотрении вышеперечисленных фактов, становится очевидным, что необходима развернутая индивидуально подобранная схема профилактики и лечения профессиональных заболеваний стоматолога. Должны учитываться такие факторы как особенности конституции, состояние мышечной ткани, наличие врожденной дисплазии соединительной ткани и гипермобильности суставов.

Аналогично тому, как "Семейная" зубная паста не всегда может подойти всем членам семьи, так и занятие в фитнесс-центре, по стандартным методикам ЛФК, по стресс-силовому методу Бубновского, цигун-терапия или йога не могут быть полезными для всех людей, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

В начале составления плана лечения необходима тщательная диагностика и выявление причины возникновения болей и дискомфорта. Обычно существует несколько причин: нарушение осанки, повышенная нагрузка на позвоночник, несоблюдение гигиены труда и отдыха, а также нарушение обмена веществ (например, связанные с эндокринными расстройствами), остеохондроз и врождённые заболевания соединительной ткани.

Для врачей стоматологов является актуальным функциональное восстановление опорно-двигательного аппарата во время и после рабочего дня. Наиболее оптимальной методикой лечебной физкультуры, по нашему мнению, является стретчинг на основе PNF (проприоцептивного нейромышечного перевоспитания).

В 1950 г. G. Kabat разработал систему активизации поражённых мышц: "комплексные движения" в условиях проприоцептивного облегчения, которая оформилась в систему лечебной гимнастики, известную как метод "проприоцептивного нейромышечного перевоспитания" (PNF) (Епифанов В.А. и др., 2000).

Многочисленные приемы-растяжки этой методики базируются на следующих концепциях (Галсанова Е.С. и др., 2004):

• ведущими и координирующими стимулами сокращения мышц являются проприоцептивные стимулы;
• имеются смежные типы движения, где одни предрасполагают к другим определённым типам движения;
• моторное поведение определяется волевыми (произвольными) движениями.

Так же необходимо соблюдать некоторые правила выполнения данных растяжек:

• исходное положение лежа или сидя;
• одинаковое количество повторений с обеих сторон;
• количество повторений от 3 до 4;
• упражнения выполняют до малейшего чувства растяжения (без напряжения, без болевого фактора);
• упражнения выполняют с ротацией кисти, сохраняя диагональ траектории движения;
• совершают 3 точки фиксации: фиксируют натяжение на 1-2 с в исходном положении, совершив движение по предложенной диагонали и вернувшись в исходное положение по той же траектории движения;
• удерживают небольшое натяжение мышц на всем протяжении выполнения растяжки;
• упражнения выполняют на фазе выдоха;
• при плечелопаточном периартрите верхнюю конечность с поражённой стороны фиксируют здоровой и совершают ей пассивные движения в поражённой;
• движения конечностей могут совершаться как в полном объёме так и в отдельных её частях, в зависимости от распространения болевого синдрома.

Комплекс упражнений-растяжек на основе PNF

• Сохраняя правильную позу (спина ровная, подбородок по срединной линии, параллельно полу, руки вдоль тела) макушкой головы тянемся вверх (рис. 1).
• Повернув голову на 45°, макушкой головы тянемся вверх (рис. 2).
• Повернув голову на 45°, подбородком тянемся вверх, затем опускаем его к груди, сохраняя диагональ (рис. 3).
• Сохраняя правильную позу, плечи поднимаем вверх, затем одновременно опускаем их за счёт натяжения ладоней кистей верхних конечностей вниз, к полу, при этом кисти ротированы вперед с натяжением макушки головы вверх (рис. 4).
• Плечи подняты вверх, руки согнуты в локтевых суставах, располагаясь перед грудью, ладони направлены вниз. Опуская плечи, проводим растяжение за счёт локтевых суставов в боковые стороны (важно не заводить руки назад, за спину), сохраняя натяжение, выпрямляем руки в стороны, поворачивая кисть вперед и от себя (рис. 5).

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3 а

Рис. 3 б

Рис. 3 в

Рис. 4 а

Рис. 4 б

Рис. 4 в

Рис. 5 а

Рис. 5 б

Рис. 5 в

Рис. 6 а

Рис. 6 б

Рис. 6 в

• Одна рука согнута в локтевом суставе, располагается перед грудью, ладонь повернута вверх. Одновременно совершаем небольшой наклон головы в противоположную от руки сторону и натяжение за счёт локтя в боковую сторону (не отклоняя назад, за спину), выпрямляем руку в локтевом суставе, ротируем кисть через низ от себя (рис. 6).
• Одну руку поднимаем вверх, кисть согнута и направлена назад, другая рука располагается внизу, кисть направлена вперед. Совершаем натяжение рук ладонями вверх и вниз соответственно. При фиксации натяжения производим ротацию кистей влево и вправо поочередно (рис. 7).

Рис. 7 а

Рис. 7 б

• Выполняем те же движения, что и в предыдущем упражнении, только при расположении рук под углом 45°, и с повернутыми ладонями вверх (рис. 8).
• Выполняем предыдущее упражнение, только согнутыми в локтях руками, натяжение совершаем за счёт локтевых суставов (рис. 9).

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10 а

Рис. 10 б

• Руки располагаются вдоль тела, одна вверху, другая внизу. Растяжка совершается по траектории наружного полукруга для каждой руки, которые встречаются перед грудью, располагаясь параллельно друг другу (рис. 10).
• Руки располагаются вдоль тела, одна вверху, другая внизу. Совершаем быстрые движения руками перед собой с ротацией кисти внутрь. Рука, которая находится вверху, идет выше руки, которая внизу (рис. 11).

Рис. 11 а

Рис. 11 б

• Руки согнуты в локтевых суставах, кисти лежат на плечах. Пытаемся свести локти вместе, сохраняя натяжение и ротируя их немного кнаружи (рис. 12).

Рис. 12 а

Рис. 12 б

• Руки, согнутые в локтях, находятся перед грудью, ладонями вниз. Выпрямляем руки, переворачивая их ладонями вверх, сохраняя натяжение опускаем плечи и соединяем прямые руки перед собой, ладонями вверх (рис. 13).

Рис. 13 а

Рис. 13 б

Рис 13 в

Рис. 13 г

• Руки в расслабленном состоянии лежат на коленях, совершаем движение плечом, по диагонали к противоположной ноге, за счёт движения лопаткой (рис. 14).

Рис. 14

• Повторяем предыдущее упражнение только с выпрямленной рукой, которую тянем перед собой по диагонали к противоположной ноге.
• Одна рука выпрямлена вдоль туловища, другая согнута и лежит на талии сбоку. Совершаем несколько движений-растяжений в бок (только за счёт рук, корпус не двигается), поднимая руку под углом 90° и растягивая боковые мышцы (рис. 15).

Рис. 15 а

Рис. 15 б

Рис. 15 в

• Руки согнуты в локтях перед грудью, ладонями вверх, корпус немного наклонён (поясница прямая, наклон совершается за счёт сгибания в тазобедренных суставах). Выпрямляем руки перед собой и совершаем подъём корпуса в вертикальное положение при натяжении рук и макушки головы, далее сохраняя натяжение головы вверх, опускаем руки по бокам, с ротацией кистей вперед ладонями (рис. 16).

Рис. 16 а

Рис. 16 б

Рис. 16 в

Рис. 16 г

Рис. 16 д

Таким образом, предложенный комплекс растяжек на основе PNF, который желательно выполнять в течение рабочего дня, позволяет стоматологу скомпенсировать мышечно-тоническое напряжение мышц спины и шеи, формирует правильный стереотип движения и препятствует развитию хронического мышечно-тонического болевого синдрома.

По нашим данным у стоматологов, применявших предложенную методику, наблюдалось улучшение осанки и исчезновение болевого синдрома. Результаты анкетирования показали также, что врачи отмечали меньшую усталость и скованность в позвоночнике после рабочего дня.

Из вышеперечисленного следует, что растяжки на основе PNF являются эффективным методом профилактики и частью комплексного лечения профессиональных заболеваний стоматолога. Проводятся дальнейшие исследования по этому вопросу.