А.Ю. Земченков
Целевые значения паратиреоидного гормона
Оптимальные значения ПТГ на додиализных стадиях
ХБП к настоящему времени неизвестны. Рекомендации KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2009 г. предлагали обращаться к коррекции модифицируемых факторов прогрессирования вторичного ГПТ при любом превышении верхней границы нормы для данного метода (для наборов второй генерации большинства производителей) - выше 65-70 пг/мл. Среди модифицируемых факторов прогрессирования вторичного ГПТ Рабочая группа KDIGO 2017 г. называет гиперфосфатемию, гипокаль-циемию, высокое потребление фосфатов и дефицит витамина D, которые подлежат коррекции до начала активного лечения вторичного ГПТ на додиализном этапе. Несмотря на отсутствие к 2017 г. рандомизированных клинических
исследований (РКИ), оценивающих оптимальный уровень ПТГ для пациентов с ХБП III-V стадии до диализа, Рабочая группа KDIGO в обновлении рекомендаций 2017 г. обозначила, что считает умеренное повышение ПТГ адекватным адаптивным ответом на снижение функции почек и предлагает предпринимать усилия по коррекции только стабильно повышенного и прогрессивно увеличивающегося уровня ПТГ.
Тем не менее сохраняющийся умеренный вторичный ГПТ способен приводить к ускорению прогрессирования ХБП у додиализных пациентов. Среди пациентов с ХБП IV-V стадии наличие вторичного ГПТ в 2,3 раза повышало риск смерти и в 6,7 раза - риск появления потребности в диализе [1], правда, модель регрессии не была скорректирована на вероятные влияющие факторы (в первую очередь на уровень фосфатов). В исследовании S.P. Kovesdy и соавт. [2] среди пациентов с СКФ 31±11 мл/мин в скорректированной модели рост ПТГ на одно стандартное отклонение был ассоциирован с увеличением летальности на 28% при медиане (интерквартильном размахе) ПТГ в 103 (65÷179) пг/мл. В работе J.L. Gorriz и соавт. [3] рост ПТГ в 2,7 раза (по логарифмической шкале) давал 22% (95% ДИ: 10÷34%) увеличения риска потребности в диализе. Уровень ПТГ среди 300 пациентов с ХБП IV стадии был прямо связан со скоростью снижения СКФ [4]. Кроме того, среди вступающих в III стадию ХБП дальнейшие «прогрессоры» от «непрогрессоров» значимо отличались по уровням фосфатов и кальция [5]. В наблюдательном исследовании в Таиланде (466 пациентов с ХБП II-IV стадии) превышение ПТГ уровня 65 пг/мл было связано в скорректированном анализе с 3,5-кратным повышением риска композитной точки (развитие терминальной хронической почечной недостаточностью + смерть), превышение уровня 105 пг/мл - с шестикратным [6].