Посвящаю основателю ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр "Эндос"» Е.В. Чеснокову
Признание лабораторной ошибки как обособленного термина произошло в России лишь к 2015 г., когда был принят ГОСТ Р 56395-2015, представляющий собой точный перевод ISO/TS 22367:2008 [10]. Это вовсе не значит, что на лабораторные ошибки раньше никто не обращал внимания. Их проблема освещалась и прежде, причем не только в зарубежной литературе. Так, например, Г.А. Дмитриев и И.И. Глазко в своей монографии 2007 г. для обсуждения проблемы ошибок отвели даже небольшую главу [15]. Однако принятие официального документа в России является критически важным, потому что практическое здравоохранение очень «ригидно» к новшествам. Обязательно необходим документ, а если нет документа, то как бы нет и ошибок.
И действительно, несмотря на многочисленные ошибки, допускаемые в реальной практике, и публикации о них, тема ошибок всегда остается где-то в стороне. О них не принято говорить. Особенностью освещаемой темы является то, что на ее обсуждение в практике наложено негласное вето. Например, любое учреждение может сообщить о том, сколько пациентов с вирусными гепатитами обратилось за медицинской помощью. Однако кто скажет вам, сколько ошибок было допущено при выполнении ПЦР-тестирования? Эта «лишняя» информация постоянно куда-то исчезает. Итак, с одной стороны, ошибок нет, а с другой - они есть.
В условиях практической деятельности зачастую приходится наблюдать, когда лаборатория может похвастаться успешными результатами внешнего и внутреннего контроля качества и при этом ежедневно допускать ошибки. Как правило, реальное положение дел в разы хуже, чем представляется. И дело даже не в том, что медицина пытается спрятать ошибки от общества. Медицинские специалисты прячут их друг от друга и от самих себя, отказываясь признавать актуальность проблемы ошибок. А тут вдруг ГОСТ Р 56395-2015 провозглашает борьбу с лабораторными ошибками как неотъемлемую часть ежедневной работы, притом достаточно жестко вменяет ответственность руководству лаборатории за это. Практики явно оказались не готовы к такому. Раньше все думали, что проведение ежедневного контроля качества - это единственное, что необходимо [9]. А тут вдруг следует выполнять что-то еще. Что-то большее.