Приложение к Главе 8

8.1.7. Оценка толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке отражает степень физической тренированности пациента и его способность переносить навязанную нагрузку. Толерантность оценивают в Ваттах (Вт) при велоэргометрии или в метаболических единицах (эквивалентах, METs) при тредмил-тесте (табл. 1).

Таблица 1. Ориентировочное соотношение единиц определения толерантности к физической нагрузке

Метаболический эквивалент - показатель, косвенно отражающий активность метаболических процессов в организме путем расчета потребления О₂ при заданной нагрузке. За исходную величину (1 METs) принят уровень метаболизма (потребление О₂) в покое. При увеличении нагрузки метаболизм возрастает, соответственно повышается и значение METs. Современные стресс-системы рассчитывают толерантность к физической нагрузке автоматически, выдавая этот результат в окончательной таблице рабочего окна в графе "Макс. Mets", исходя из расчета 1 МЕТs =3,5 мл O₂/мин/кг массы тела. Для расчета выполненной работы по этой формуле перед нагрузочным тестом вводят информацию о росте и массе тела пациента.

8.1.8. Оценка реакции артериального давления на нагрузку

Выделяют следующие типы реакции АД на нагрузку:

▪ нормотонический;

▪ умеренно гипертонический;

▪ гипертонический;

▪ гипотонический;

▪ симпатико-астенический.

Допустимые диапазоны АД по данным большинства исследователей (то есть собственно нормотонический тип реакции на нагрузку) представлены в табл. 1.

Таблица 1. Нормотонический тип реакции на нагрузку

Перед нагрузочным тестированием необходимо информировать пациента о физиологическом подъеме АД на фоне теста: в норме на фоне физической активности АД кратковременно повышается и при интенсивной ходьбе может достигать 190 мм рт.ст. Последующее снижение АД в восстановительном периоде должно уложиться в 3-5 мин.

Тип реакции АД может быть расценен как умеренно гипертонический:

▪ при нормализации уровня АД через 3-5 мин после прекращения нагрузки;

▪ при повышении АД до 190/100 мм рт.ст. ранее 4-й ступени;

▪ при повышении АД максимально до 210/100 мм рт.ст.

Немного подробнее следует остановиться на высоком стартовом приросте АД. У малотренированных пациентов и, наоборот, у некоторых профессиональных спортсменов прирост систолического АД на 1-2-й ступени теста достигает 50-60 мм рт.ст. Затем прирост АД значительно замедляется, и уровень АД 170/90-190/100 мм рт.ст. держится до окончания теста (динамика по типу "плато").

При гипертоническом типе реакции на нагрузку отмечается прирост АД на соответствующих ступенях теста значительно выше нормального.

Если непосредственно перед тестом у пациента регистрируют повышенное АД (>140/90 мм рт.ст.), необходимо перенести дату исследования или произвести коррекцию АД за 30-40 мин до тестирования каптоприлом. Коррекцию АГ нифедипином перед тестом не проводят из-за возможной последующей рефлекторной тахикардии и искажения оценки толерантности к физической нагрузке. Снижение АД клонидином также не проводят из-за центрального действия препарата, возможности развития синкопального состояния и возможного снижения болевой чувствительности, что искажает результат пробы.

Мы говорим о гипотоническом типе реакции на нагрузку в том случае, если у пациента до проведения теста регистрировалось пониженное АД, которое затем на фоне продолжительного полноценного тестирования было ниже представленных в табл. 1 значений. Чаще всего АД у этих больных достигает 140/80-150/90 мм рт.ст. только на пике нагрузки.

При симпатико-астеническом типе реакции на нагрузку характерен умеренный или значительный прирост АД на фоне теста с его внезапным падением на пике нагрузки или на 1-й минуте восстановительного периода, нередко с развитием синкопального состояния. Такой тип реакции на нагрузку может быть в двух ситуациях: конституциональные особенности пациента или гемодинамически значимый стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.