Явелов И.С.
Ряд вмешательств позволяет улучшить прогноз у больных с ОКС (способствует снижению смертности, частоты ИМ, других неблагоприятных исходов и осложнений). К ним, помимо своевременного реперфузионного лечения, относятся антитромботическая терапия, раннее начало применения бета-адреноблокаторов (БАБ) и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), использование статинов, а также добавление к лечению блокатора минералокортикоидных рецепторов у отдельных категорий больных [1-14]. Соответственно, эти способы лечения должны использоваться у всех больных с ОКС, не имеющих противопоказаний («по диагнозу»). Причины отказа от любого из них и/или основания для отступления от рекомендованного режима дозирования должны быть отражены в медицинской документации.
Другие лечебные воздействия оправданы только при наличии дополнительных показаний. Среди них обезболивание, поддержка дыхания, нитраты, мочегонные, кардиотонические и вазопрессорные лекарственные средства, амиодарон и некоторые другие антиаритмические препараты, соли калия и магния, электроимпульсная терапия, электрическая кардиостимуляция, гиполипидемические препараты и т.д. Особенности использования большинства из них рассмотрены в разделах данного руководства по лечению отдельных осложнений ОКС.
Обезболивание и устранение беспокойства. Для устранения боли рекомендуется принять нитроглицерин (под язык 1 таблетку 0,3-0,4 мг или в виде спрея); при необходимости двукратно повторно с интервалом в 5 мин. В случае если боль не ослабевает или усиливается через 5 мин после приема первой таблетки нитроглицерина, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Нитроглицерин (и другие нитраты) не следует использовать у больных с артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.). Сохранение болевого синдрома после троекратного приема нитроглицерина - показание к внутривенному введению наркотических анальгетиков. Средство выбора - морфин (10 мг препарата следует развести как минимум в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, ввести внутривенно медленно 2-4 мг, далее при необходимости по 2-8 мг с интервалами 5-15 мин до достижения эффекта или возникновения побочных проявлений, не позволяющих увеличить дозу). Дополнительные основания для введения морфина - выраженное возбуждение, удушье, а также необходимость срочного снижения возврата крови к сердцу (выраженный застой в легких, отек легких). При возникновении выраженной брадикардии с артериальной гипотензией на фоне применения морфина показано внутривенное введение атропина (Атропина сульфата♠) в дозе 0,5-1 мг, для устранения тошноты и рвоты наряду с атропином (Атропина сульфатом♠) может использоваться метоклопрамид (внутривенно 5-10 мг). Изолированная артериальная гипотензия обычно исчезает в горизонтальном положении после поднятия ног (если нет отека легких); при недостаточной эффективности этого маневра и отсутствии застоя в легких показано внутривенное введение жидкости. При сильном угнетении дыхания может понадобиться налоксон (внутривенно по 0,1-0,2 мг каждые 15 мин), который, однако, устранит и обезболивающее действие опиатов. Для уменьшения беспокойства следует создать спокойную обстановку; при недостаточной эффективности морфина допустимо дополнительно ввести транквилизатор (например, диазепам внутривенно 5-10 мг); применение лекарственных средств, уменьшающих тревогу, у всех больных не рекомендуется.