В. Н. Попцов
Анестезиологическое пособие при трансплантации сердца
Основным показанием к выполнению трансплантации сердца (ТС) является необратимая, прогрессирующая застойная сердечная недостаточность, развившаяся вследствие различных приобретенных или врожденных заболеваний сердца и резистентная к комплексной медикаментозной терапии (β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики), и/или кардиоресинхронизирующей терапии, и/или требующая применения временных либо пролонгированных (имплантируемые или паракорпоральные) методов вспомогательного кровообращения. Особым показанием к ТС являются рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), устойчивые к антиаритмической терапии и вызывающие частое срабатывание имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (при его наличии).
Кандидатами на ТС (или потенциальными реципиентами) следует считать больных с застойной сердечной недостаточностью, выраженность которой соответствует IV (чаще) или III (реже) функциональному классу по NYHA. Для объективизации показаний к ТС предлагается использование уровня максимального потребления О2 (VO2) как меры функциональных возможностей ССС при застойной сердечной недостаточности. Пороговыми значениями для выполнения ТС следует считать 14 мл/кг в минуту или 50% должного для данного возраста и пола уровня. У пациентов, получающих терапию β-адреноблокаторами, этот показатель должен быть ≤12 мл/кг в минуту.
Выполнение ортотопической ТС представляется возможным только при отсутствии выраженной и необратимой легочной гипертензии, наличие которой, независимо от характера основного заболевания, может способствовать возникновению тяжелой правожелудочковой недостаточности сердечного трансплантата из-за неспособности правого желудочка адекватно функционировать в условиях высокого сопротивления сосудов малого круга (или преднагрузки). Тяжелая правожелудочковая недостаточность является причиной более 20% летальных исходов в раннем периоде после ортотопической ТС. В связи с этим для объективизации показаний к ТС, помимо выраженности клинико-функциональных проявлений застойной сердечной недостаточности, учитываются и показатели гемодинамики малого круга, такие как транспульмональный градиент (мм рт.ст.) и легочное сосудистое сопротивление (ЛСС, ед. Вуда). Допустимыми (целевыми) показателями гемодинамики малого круга считают: систолическое давление легочной артерии (СДЛА) <60 мм рт.ст., транспульмональный градиент <15 мм рт.ст., ЛСС <4-5 ед. Вуда. В случае выявления более высоких значений СДЛА, транспульмонального градиента, ЛСС проводят функциональные пробы с внутривенными вазодилататорами (нитраты, простагландин Е1, простациклин), и/или инодилататорами (добутамин, милринон), и/или ингаляционными вазодилататорами (ингаляционный оксид азота, ингаляционный простациклин). Если на фоне проведения функциональных проб значения вышеперечисленных показателей снижаются до целевого уровня, то легочная гипертензия считается потенциально обратимой, и выполнение ортотопической ТС представляется допустимой. При отсутствии убедительного снижения СДЛА, транспульмонального градиента и ЛСС в ответ на применение селективных и неселективных вазодилататоров легочная гипертензия признается необратимой и выступает в качестве одного из основных противопоказаний к выполнению ортотопической ТС.