ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Важнейшим аспектом работы врача в стационаре является ведение истории болезни пациента. Это документ, в котором содержатся все необходимые сведения о больном, развитии его заболевания, о результатах клинико-лабораторного и инструментального обследования, обоснованности и эффективности проводимого хирургического и консервативного лечения. История болезни имеет большое практическое, научное и юридическое значение, куда вносят все данные, полученные при обследовании и лечении больного. Ее следует вести последовательно и четко, кратко и по существу, соблюдая принцип "минимальной достаточности", т.е. отражая в тексте не больше, но и не меньше того, что необходимо для достаточного представления о больном и его лечении. В истории болезни отмечается время (день, месяц, год, час) любой записи. Сокращения слов в тексте истории болезни, кроме общепринятых (т.е., т.к.), недопустимы. Все записи в истории болезни, а также подписи врачей и медицинских сестер должны быть четкими, разборчивыми.
Титульный лист заполняется при поступлении больного в приемном отделении. Хотя этот раздел истории болезни оформляется медсестрой-регистратором, врач проверяет содержащуюся здесь информацию и при необходимости вносит необходимые коррективы. В разделе "лекарственная непереносимость (аллергия)" следует указать не только непереносимость к отдельным лекарственным препаратам, пищевым продуктам и т.п., но и отметить характер наблюдаемых при этом нежелательных реакций. Запись в этой графе (так же как и отметка на титульном листе о группе крови и резус-принадлежности пациента) должна сопровождаться разборчивой подписью лечащего врача. При первом знакомстве с больным необходимо также сделать отметку в п. 15 на 2-х стр. титульного листа о нетрудоспособности пациента в период, предшествовавший госпитализации (например: б/л с...по..., или: б/л нет, группа инвалидности).
Для больного, госпитализированного по экстренным показаниям, обязательна запись врача приемного отделения с обоснованием необходимости экстренной госпитализации и лечения в условиях стационара. Эта запись должна отражать жалобы больного, историю настоящего заболевания, краткие сведения из анамнеза жизни, объективные данные осмотра больного, диагноз, перечень и обоснование необходимых исследований и лечебных манипуляций или хирургических вмешательств, выполняемых экстренно в приемном отделении (в соответствии с инструкцией МЗ РФ об обязательных исследованиях при ЛОР-заболеваниях).
Необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства на всех этапах пребывания больного в стационаре является информированное добровольное его согласие (ст. 31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"). Это согласие должно быть основано на полученной от медицинского работника в доступной для понимания форме достаточной информации о возможных вариантах медицинского вмешательства, предполагаемых методах диагностики и лечения и их последствиях для здоровья. В лечебных отделениях 1 ГКБ принято документально подтверждать это согласие подписью больного в истории болезни.
Законодательно установлен конкретный возраст - 15 лет, по достижении которого пациент вправе самостоятельно принимать решение без уведомления родителей, т.е. сам может реализовать свое право на дачу такого согласия (ст. 32 "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан"). Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, дают их родители (опекуны). Незнание данного положения врачами, особенно хирургических специальностей, может привести к нарушению прав человека (больного или его опекуна). Согласие на медицинское вмешательство у граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными (алкоголизм, психические расстройства, старческое слабоумие и т.п.), дают их законные представители - опекуны после представления им сведений о состоянии здоровья пациента. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум в случае невозможности собрать консилиум при ургентной патологии непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей больного.
Не допускается разглашения сведений о больном составляющих врачебную тайну (состояние здоровья, особенности операции, результаты анализов, прогноз заболевания и др.) без согласия пациента (ст. 61 "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан"}.
В отделении больной, госпитализированный по экстренным показаниям, должен быть осмотрен дежурным врачом стационара при поступлении. В истории болезни делается краткая запись с изложением основных жалоб больного, анамнеза заболевания, ЛОР-статуса и общего статуса пациента. Указывается цель поступления больного в отделение, при показаниях проводится неотложное общее и лабораторное обследование согласно инструкции МЗ РФ об обязательных исследованиях, делаются врачебные назначения по лечению пациента, заполняется графа 9 - предварительный диагноз (диагноз при поступлении) стандартного титульного листа.
Лечащим врачом в отделении больной должен быть осмотрен в день поступления (если в отделение он доставлен до 14:00 рабочего дня) и не позднее второго дня с момента поступления в отделение, одновременно делается коррекция врачебных назначений. В это же время больного осматривает заведующий отделением и при необходимости - консультант. Клинический диагноз проставляют в соответствующей графе на титульном листе истории болезни не позднее 3-х суток со дня поступления больного, за исключением случаев, сложных в диагностическом отношении (в графу 10 вносят все ЛОР-диагнозы).
Окончательный (заключительный) диагноз проставляет врач-куратор при выписке больного, причем в графу 11 вносят: а) основной диагноз (один), по поводу которого проводилось лечение и определились исход и время лечения и б) сопутствующие ЛОР-диагнозы. Сопутствующий общий диагноз, отражающий патологию других органов и систем, вносится в графу 11 в. В графу 116 записывают осложнения заболевания (какие, когда возникли). В графу 13 вносится информация о хирургическом вмешательстве (какое, когда), о развившихся осложнениях.
Заведующий отделением осматривает больных при поступлении, вместе с лечащим врачом выставляет клинический диагноз, определяет план обследования и лечения. Накануне перед операцией заведующий вновь осматривает больного и подписывает предоперационный эпикриз. В последующем, выполняя еженедельные обходы больных отделения, заведующий вносит необходимые коррективы по ведению больных, что находит отражение в истории болезни. Наконец, больной осматривается заведующим перед выпиской, о чем в истории болезни лечащий врач делает соответствующую запись. В сложных клинических случаях лечащий врач и заведующий отделением принимают меры для вызова консультантов (невропатолога, офтальмолога и др.), организуют консилиум совместно с заведующим кафедрой или его заместителями (профессором, доцентом) по лечебной работе. Заведующий отделением как должностное лицо несет полную юридическую ответственность за лечение и пребывание больного в отделении.
Врачи переменного состава (обучающиеся клинические ординаторы, интерны, врачи на рабочем месте) ведут клиническую документацию только под руководством заведующего отделением и врачей постоянного состава (старшего ординатора, штатных врачей, преподавателей кафедры). Осмотр больных все лечебные мероприятия, в том числе и хирургические, врачи переменного состава выполняют только под руководством и с участием врача постоянного состава.
Лечащие врачи (штатные и кафедральные) осматривают больных ежедневно, четко отражая в дневниковых записях динамику состояния больного и лечебные назначения. В сложных клинических случаях и первые три дня после хирургического вмешательства делают более подробные записи. Если вследствие тяжести состояния возникает необходимость в динамическом наблюдении больного на протяжении суток, дежурный врач делает повторные записи в истории болезни, отражающие изменение состояния больного и характер проводимых лечебных мероприятий. Еженедельно обходы больных клиники и клинический разбор в сложных случаях осуществляют заведующий кафедрой и его заместители. Их заключения и рекомендации фиксируются лечащим врачом в истории болезни.