К сожалению, в практике клинициста нередко возникает ситуация, когда необходимо назначать антибактериальную терапию до уточнения этиологии заболевания. В подобных случаях используют принцип так называемой эмпирической, или стартовой, антимикробной терапии. Этот принцип основан на совокупности данных об этиологической структуре одонтогенных воспалительных заболеваний, частоте распространения антибиотикорезистентности основных возбудителей, клинической картине и патогенезе заболевания, иммунном статусе больного, его возрасте.
С целью реальной оценки качества применения в общеклинической стоматологической практике основных принципов эмпирической антибактериальной терапии определенный интерес представляют исследования, проведенные Н.С. Ковалевой и соавт. (2011). Ими была проанализирована фармакотерапия по медицинской документации пациентов, получивших хирургическую стоматологическую помощь в стоматологических поликлиниках г. Смоленска (600 амбулаторных карт) и находившихся на стационарном лечении в специализированном отделении челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы (200 историй болезни), за 2005-2007 гг.
Авторами было проведено анкетирование хирургов-стоматологов по вопросам этиологии и тактики лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. При обработке полученных данных определяли количество правильных ответов на вопрос или группу вопросов из всех потенциально возможных правильных ответов. Правильность ответов оценивали на основании отечественных стандартов и рекомендаций по лечению указанной патологии, одобренных Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также рекомендаций Всемирной организации здравоохранения. По результатам анкетирования большая часть респондентов имели в целом адекватное представление об этиологии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Однако наряду с S. aureus (28,8%) и S. pyogenes (12,5%) среди ведущих возбудителей достаточно часто указывали S. epidermidis (12,2%), который не играет никакой роли как возбудитель гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Как правило, его выделение у обычных пациентов - результат контаминации в процессе взятия материала. При рассмотрении отдельных нозологических форм гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (периостит челюстей, одонтогенный остеомиелит, абсцессы и флегмоны) большинство респондентов указали в качестве основных возбудителей S. aureus (34%) и S. viridans (17%). Одновременно S. epidermidis также был отнесен к этиологически значимым микроорганизмам (14,3% респондентов). В качестве основного возбудителя внебольничных одонтогенных верхнечелюстных синуситов 26,6% респондентов назвали S. aureus, тогда как данный микроорганизм характерен для нозокомиального синусита. Достаточно большое количество врачей (17,8 и 9,6%) отметили клиническую значимость в этиологии синусита S. pyogenes и S. intermedius, не являющихся возбудителями одонтогенных верхнечелюстных синуситов. Проведенный анализ позволил выявить значительные расхождения между представлениями врачей о препаратах выбора эмпирической антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и ее отечественными и зарубежными стандартами. Среди антибиотиков, выбранных в качестве основной или альтернативной стартовой терапии, в ответах респондентов лидировали линкомицин (19,6%), метронидазол (17%), ципрофлоксацин (15,4%), независимо от этиологии, локализации, одонтогенного или неодонтогенного происхождения. Достаточно редко были рекомендованы цефалексин (13,4%), оксациллин (10,9%), амоксициллин. Рекомендуемые в современных руководствах амоксициллин/клавулановая кислота выбрали 15,7% респондентов. При этом не были упомянуты макролиды и респираторные фторхинолоны. При абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области 16,2% врачей в качестве стартовой выбирали монотерапию, состоящую из метронидазола. По результатам опроса в качестве основных критериев выбора антибиотика были названы: активность препарата в отношении основного возбудителя (43,6%), переносимость препарата (30,9%), а также его стоимость (11,7%) и доступность (12,8%). При этом оценивали не курс терапии, а стоимость препарата, что не является корректным и экономически целесообразным. Пероральный и внутримышечный путь введения препаратов в стационаре был выбран респондентами с равной степенью частоты. Ступенчатую терапию при этом не называли, что можно объяснить недостаточной информированностью врачей о ее преимуществах и препаратах с высокой биодоступностью.