4.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ МАССИВНОГО ИНФАРКТА МОЗЖЕЧКА
В общей структуре ИИ инфаркт в вертебро-базилярном бассейне встречается у 20-25% больных и включает в себя поражение стволовых структур, мозжечка, таламуса, базаль-ных отделов височных долей и затылочных долей. В отличие от ИИ в каротидном бассейне, ИИ в вертебро-базилярном бассейне характеризуется большей летальностью в острейшем периоде заболевания. Так, при самой опасной форме инсульта в вертебро-базилярном бассейне - остром тромбозе базилярной артерии - летальность в остром периоде заболевания достигает 90% [5, 17].
Спектр ИИ в вертебро-базилярном бассейне разнообразен и определяется местом окклюзии конкретной артерии и развитостью коллатерального кровообращения, при этом последний фактор зачастую играет определяющую роль [13, 31, 50]. Например, при наличии хорошо развитого коллатерального кровотока острая окклюзия позвоночной или ба-
зилярной артерий может протекать с минимальным неврологическим дефицитом [13]. Среди всех ИИ вертебро-базилярного бассейна изолированный инфаркт мозжечка, встречается в 10% случаев, что составляет 2-3% от всех ИИ головного мозга [41, 44, 63]. К такому виду инсульта относят инфаркт мозжечка без сочетания с ишемией стволовых отделов головного мозга [44].
Среди изолированных инфарктов мозжечка отдельно следует выделить обширный инфаркт мозжечка, имеющий особенности клинического течения. При этой форме мозжечкового ИИ на 2-3-и сутки заболевания развивается выраженный отек зоны инфаркта, обладающий масс-эффектом. Такое осложненное течение инфаркта мозжечка является злокачественным и встречается у 5-15% больных с мозжечковым инсультом [42, 45]. При этом происходит сдавление ликворопроводящих путей задней черепной ямки (ЗЧЯ), что ведет к развитию острой окклюзионной гидроцефалии и далее к фатальному повреждению ствола головного мозга. Даже при своевременно диагностированной и экстренно купированной острой окклюзионной гидроцефалии (путем дренирования) нарастание масс-эффекта в задней черепной ямке может привести к восходящему транстентори-альному вклинению и/или вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, что приводит к сдавливанию ствола головного мозга. Летальность от злокачественной формы инфаркта мозжечка при консервативном лечении составляет 80% [21, 32]. Злокачественное течение инфаркта мозжечка требует срочного привлечения нейрохирурга и решения вопроса о хирургическом лечении: наружном вентрикулярном дренировании и/или ДКТ задней черепной ямки. Вовремя выполненное хирургическое вмешательство, по данным разных авторов, позволяет снизить летальность с 80% до 6-30% [35, 49, 64]. Основные причины ИИ в ЗЧЯ такие же, как и при инфарктах в каротидном бассейне - гемодинамически значимые стенозы экстра- и интракраниальных артерий, осложнившиеся тромбоэмболией и тромбозом, кардиогенная тромбоэмболия [44, 59, 62, 63]. У пациентов моложе 60 лет наиболее частой причиной массивного инфаркта является интракраниальная диссекция позвоночной артерии, включающая устье задней нижней мозжечковой артерии [7]. Более редкие причины инфаркта мозжечка - это гематологические заболевания, васкулиты, фибромускулярная дисплазия. В ряде случаев причину установить не удается.