Современному врачу очень важно знать, как развивались представления о влагалищном биоценозе в последние десятилетия XX в., и осмыслить различия между бессимптомным носительством (так называемым промежуточным типом мазка), бактериальным вагинозом и истинным воспалительным процессом (вагинитом, цервицитом).
Уникальный для каждой женщины биоценоз влагалища - сбалансированная система, где в норме кислая среда контролирует присутствие и численность микробных штаммов, а микрофлора, в свою очередь, обеспечивает кислотность вагинального секрета. Ключевые элементы этой экосистемы - влагалищный эпителий (неповрежденный многослойный плоский неороговевающий эпителий с достаточным содержанием гликогена в поверхностных клетках) и микроорганизмы, способные выжить в среде с заданными параметрами, не вызывая воспалительной реакции. Именно поэтому качественная диагностика присутствия возбудителя без учета его количественных параметров неинформативна, а порой даже вредна, так как без весомых оснований побуждает врача вмешаться в экосистему влагалища.
Вагинальная микрофлора в норме высокочувствительна к местным факторам и влиянию половых гормонов. Ее состав зависит от фазы менструального цикла, наличия беременности, гормональных изменений после менопаузы, гинекологических операций, сексуальной активности, экспозиции спермы, гигиенических привычек, приема антимикробных препаратов и других факторов (рис. 11.1). Если же взглянуть шире, то в поддержании физиологической вагинальной микрофлоры участвуют и многие другие факторы:
• сомкнутая половая щель и волосяной покров в области лобка и промежности (механическое препятствие попаданию во влагалище инородных тел и инфекционных агентов);
• доминирование лактобактерий с выраженными протективными свойствами, обеспечивающих естественное закисление среды, выработку перекиси водорода (у взрослой здоровой женщины вагинальный секрет имеет довольно агрессивный уровень рН - 4,0-4,5, бактерицидный для 90% инфектов);
• анатомическая целостность шейки матки, высокая концентрация факторов местного иммунитета в густой церви-кальной слизи (позволяет предотвратить проникновение в верхний отдел половых путей около 70% инфектов);
• ежемесячное очищение полости матки в результате менструации;
• протективное влияние эстрогенов, регулирующих функциональное состояние эпителия влагалища, в том числе обеспечивающих накопление гликогена.