История болезни оформляется в виде карты стационарного больного, утвержденной как документ установленной формы (ф. 003/у). Этот документ отражает не только статус больного ребенка, объем диагностических и лечебных мероприятий, но и профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических мероприятий. Он представляет собой продукт клинического мышления врача, поскольку позволяет анализировать и обобщать всю информацию о больном. А ведение истории болезни по всем правилам формирует у врача чувство ответственности и позволяет избежать лечебно-диагностических, тактических и организационных ошибок.
Данные карты стационарного больного позволяют контролировать последовательность организации лечебно-диагностического процесса, обосновать рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного ребенка и диспансерному наблюдению за ним, необходимость установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам суда, прокуратуры, медико-социальной экспертизы. Неточное или неправильное ведение истории болезни педиатрического больного (заполнение карты стационарного больного) или утрата медицинского документа может служить основанием для ряда юридических действий. Повышает сохранность медицинских документов ведение электронной истории болезни, однако следует помнить, что история болезни, «оформленная в электронном виде, не имеет юридической силы».
Медицинская карта пациента является учетным и отчетным документом, ответственность за ее содержание и сохранность несет лечебно-профилактическое учреждение, следовательно, лечащий врач персонально отвечает за качество её заполнения. Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в архиве лечебно-профилактического учреждения в течение 25 лет.