САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
Майоров А.Ю., Колода Д.Е.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Все сахароснижающие ЛС классифицируют по основному механизму гипогликемического действия (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия
| Группы препаратов | Механизм действия |
| Инсулины | Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину |
| Производные сульфонилмочевины (ПСМ) | Стимуляция секреции инсулина |
| Глиниды (меглитиниды) | Стимуляция секреции инсулина |
| Бигуаниды (метформин) | Снижение продукции глюкозы печенью. Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани |
| Тиазолидиндионы (глитазоны) | Снижение инсулинорезистентности мышечной ткани. Снижение продукции глюкозы печенью |
| Ингибиторы α-глюкозидаз | Замедление всасывания углеводов в кишечнике |
| Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП, аГПП-1) | Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина. Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью. Замедление опорожнения желудка. Уменьшение потребления пищи. Снижение массы тела |
| Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП, иДПП-4) | Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина. Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью |
| Ингибиторы натрийглюкозного котранспортера 2-го типа (глифлозины) | Снижение реабсорбции глюкозы в почках. Снижение массы тела. Инсулиннезависимый механизм действия |
Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки различных сахароснижающих препаратов показаны в табл. 4.2.
Таблица 4.2. Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов
| Группа препаратов | Снижение НbА1С на монотерапии, % | Преимущества | Недостатки | Примечания |
| Средства, влияющие на инсулинорезистентность |
| Бигуаниды: - метформин; - метформин пролонгированного действия | 1,0-2,0 | Низкий риск гипогликемии; не влияет на массу тела; улучшает липидный профиль; доступен в фиксированных комбинациях (с ПСМ, иДПП-4); снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2-го типа и ожирением; снижает риск развития СД 2-го типа у лиц с НТГ; потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в комбинации с ПСМ); низкая цена | Желудочно-кишечный дискомфорт; риск развития лактатацидоза (редко) | Противопоказан при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <45 мл/мин, при печеночной недостаточности, заболеваниях, сопровождающихся гипоксией, при алкоголизме, ацидозе любого генеза, беременности и лактации. Препарат должен быть отменен в течение 2 сут до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур |
| Тиазолидиндионы (глитазоны): - пиоглитазон; - росиглитазон | 0,5-1,4 | Снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон); низкий риск гипогликемии, улучшают липидный профиль; потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток; снижают риск развития СД 2-го типа у лиц с НТГ | Прибавка массы тела; периферические отеки; увеличение риска сердечнососудистых событий (росиглитазон); увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин; медленное начало действия; высокая цена | Противопоказаны при заболеваниях печени, отеках любого генеза, сердечной недостаточности любого функционального класса, ИБС в сочетании с приемом нитратов, кетоацидозе; в комбинации с инсулином; при беременности и лактации |
| Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги) |
| ПСМ: - гликлазид (гликлазид MB♠); - глимепирид; - гликвидон; - глипизид; - глипизид GITS℘; - глибенкламид | 1,0-2,0 | Быстрое достижение эффекта; опосредованно снижают риск микрососудистых осложнений; нефро- и кардиопротекция [гликлазид (гликлазид MB♠)]; низкая цена | Риск гипогликемии; быстрое развитие резистентности; прибавка массы тела; нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с метформином | Противопоказаны при почечной (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации |
Продолжение табл. 4.1
| Группа препаратов | Снижение НbА1С на монотерапии, % | Преимущества | Недостатки | Примечания |
| Глиниды - репаглинид; - натеглинид | 0,5-1,5 | Контроль постпрандиальной гипергликемии; быстрое начало действия; могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания | Риск гипогликемии (сравним с ПСМ); прибавка массы тела; нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности; применение кратно количеству приемов пищи; высокая цена | Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации |
| Средства с инкретиновой активностью |
| Ингибиторы ДПП-4: - ситаглиптин; - вилдаглиптин; - саксаглиптин; - линаглиптин; - алоглиптин | 0,5-1,0 | Низкий риск гипогликемии; не влияют на массу тела; доступны в фиксированных комбинациях с метформином; потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток | Потенциальный риск панкреатитов; нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности; высокая цена | Возможно применение на всех стадиях хронической болезни почек (ХБП), включая терминальную с соответствующим снижением дозы (линаглиптин без снижения дозы). С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина); противопоказаны при кетоацидозе, беременности и лактации |
| Агонисты рецепторов ГПП-1: - эксенатид; - лираглутид | 0,8-1,8 | Низкий риск гипогликемии; снижение массы тела снижение АД; потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток | Желудочно-кишечный дискомфорт; формирование антител (преимущественно на эксенатиде); потенциальный риск панкреатита (не подтвержден); инъекционная форма введения; нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности; высокая цена | Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации |
Окончание табл. 4.1
| Группа препаратов | Снижение НbА1С на монотерапии, % | Преимущества | Недостатки | Примечания |
| Средства, блокирующие всасывание глюкозы |
| Ингибиторы α-глюкозидаз - акарбоза | 0,5-0,8 | Не влияют на массу тела; низкий риск гипогликемии; снижают риск развития СД 2-го типа у лиц с НТГ | Желудочно-кишечный дискомфорт; низкая эффективность; прием 3 раза в сутки | Противопоказан при заболеваниях ЖКТ, почечной и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации |
| Средства, блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках |
| Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа: - дапаглифлозин; - эмпаглифлозин; - канаглифлозин | 0,8-0,9 | Низкий риск гипогликемии; снижение массы тела; эффект не зависит от наличия инсулина в крови; умеренное снижение АД | Риск урогенитальных инфекций; риск гиповолемии; высокая цена | Противопоказаны при снижении СКФ: <60 мл/мин/1,73 м2 (дапаглифлозин); <45 мл/мин/1,73 м2 (эмпаглифлозин); <30 мл/ мин/1,73 м2 (канаглифлозин). Противопоказаны при кетоацидозе, беременности и лактации. Требуется осторожность при назначении лицам пожилого возраста (см. инструкцию к применению), при хронических урогенитальных инфекциях, при приеме мочегонных средств |
| Инсулины |
| Инсулин | 1,5-3,5 | Высокая эффективность; снижает риск микро- и макрососудистых осложнений | Высокий риск гипогликемии; прибавка массы тела; требует частого контроля гликемии; инъекционная форма; относительно высокая цена | Нет противопоказаний и ограничений в дозе |
Инсулины
Инсулин был выделен в 1921 г. в Канаде Фредериком Бантингом, Джоном Маклеодом и Чарльзом Бестом, и в 1923 г. первые двое получили за это открытие Нобелевскую премию по физиологии и медицине. История сохранила и имя первого пациента, которому инсулин спас жизнь, - 14-летний подросток Леонард Томпсон.
За последние годы в широкую клиническую практику прочно вошли аналоги инсулина короткого и длительного действия (ИДД), а также ингаляционный инсулин. Эти препараты выгодно отличают от традиционных препаратов инсулина их фармакокинетические и фармакодинамические свойства, что позволяет улучшить качество лечения больных СД 1-го и 2-го типа.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Инсулины классифицируют по происхождению (человеческий, свиной и бычий инсулины, а также аналоги человеческого инсулина) и продолжительности действия. Различия в структуре между инсулинами различных млекопитающих обусловлены всего несколькими аминокислотами.
• Бычий инсулин отличают от человеческого три аминокислоты, вследствие этого он значительно чаще вызывает аллергические реакции, поэтому на сегодняшний день его практически не применяют.
• Свиной инсулин отличает от человеческого одна аминокислота, он реже становится причиной возникновения побочных эффектов, тем не менее от него тоже постепенно отказываются.
• Человеческий инсулин можно получить двумя способами: полусинтетическим (путем ферментно-химической замены аминокислоты в свином инсулине) и биосинтетическим (с помощью генно-инженерных технологий).