У пациентов с заболеваниями печени часто встречаются нарушения системы гемостаза.
Измерение количества тромбоцитов, исследование протромбинового индекса и его производных (МНО и ПТВ) используют в клинической практике для диагностики стадии болезни и назначения терапии пациентам с заболеваниями печени. Однако эти показатели не всегда точно отражают состояние системы гемостаза.
Наиболее часто при болезнях печени встречаются геморрагические состояния. При этом не всегда у пациентов с измененными параметрами системы свертывания крови, характерными для геморрагического синдрома (тромбоцитопения, низкий протромбиновый индекс), происходят кровотечения (например, у пациентов с циррозом печени при лапароцентезе по поводу развития напряженного асцита риск кровотечения минимален). Также иногда наблюдаются тромбозы (тромбоз печеночной вены, тромбоз воротной вены, тромбоз печеночных артерий).
Таким образом, согласно заключению 3-го Международного симпозиума, посвященного нарушениям свертывающей системы крови при заболеваниях печени (Гронинген, Нидерланды, 2009), система гемостаза в этих случаях подвержена дисбалансу, при котором про- и антисвертывающие механизмы гемостаза уравновешивают друг друга. Это положение называется концепцией повторно уравновешенного гемостаза, согласно которой в ответ на развитие антисвертывающих процессов усиливается действие свертывающих механизмов (табл. 7), что искусственно и нестойко уравновешивает состояние системы гемостаза.
Таблица 7. Изменения в системе гемостаза у пациентов с заболеваниями печени, которые способствуют кровотечению (слева) и направленные против кровотечения (справа) (Lisman Т., 2010)
| Изменения, ослабляющие свертываемость крови при заболеваниях печени | Изменения, усиливающие свертываемость крови при заболеваниях печени |
| Тромбоцитопения | Повышенный уровень VWF |
| Функциональный дефект тромбоцитов | Сниженный уровень ADAMTS-13 |
| Повышенная продукция оксида азота и простациклина | Повышенный уровень фактора XIII |
| Снижение II, V, VII, IX, X и XI факторов свертывания крови | Снижение уровня протеина С, протеина S, антитромбина, а2-макроглобулина, кофактора гепарина II |
| Дефицит витамина К | |
| Дисфибриногенемия | Высокий уровень плазминогена |
| Низкий уровень α2-антиплазмина, XIII фактора свертывания крови и активируемого тромбином ингибитора фибринолиза | |
| Повышенный уровень тканевого активатора плазминогена, высокий уровень плазминогена | |
Особый случай представляют пациенты с неалкогольным стеатогепатитом, так как изначально у них наблюдается развитие тромбофилии. Но при возникновении цирроза печени в исходе неалкогольного стеатогепатита по мере его прогрессирования развивается гипокоагуляция.