Журнал регистрации результатов контроля «Воды очищенной», «Воды для инъекций»
| Дата получения (отгонки) воды | Дата контроля | № п/п (он же № анализа) | № баллона или бюретки | Результаты контроля на отсутствие примесей♠ | Заключение (уд. или неуд. ФС) | Подпись проверившего |
| хлоридиона | сульфатиона | солей кальция | солей аммония | восстанавливающих веществ | углерода диоксида |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
* В графах с 5-й по 10-й результаты контроля при отсутствии примесей отмечаются знаком минус (-).