Приложение 17

Поставить закладку

Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции

№_(больного СПИДом, вирусоносителя)

1. Ф.И.О._

2. Пол _

3. Дата рождения _

4. Гражданство _

5. Место жительства_

6. Место прописки _

7. Место работы или учебы_

8. Род занятий, профессия должность_

9. Семейное положение _

10. Сведения о членах семьи и детях: _

Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Адрес	ВИЧ-статус

(при наличии эпидпоказаний данные об обследовании детей внести в список № 4).

11. Сообщение о больном получено //// из учреждения.

12. Код обследования носителя_,

причина обращения _

13. Данные лабораторных исследований, на основании которых установлено ВИЧ-инфицирование.

Дата	Место проведения обследования	Результат	ИФА	ИБ	Другие

14. Диагноз «ВИЧ-инфекция» подтвержден: лабораторно, эпидемиологически, клинически (подчеркнуть).

Дата начала эпидрас-следования	Дата осмотра инфекционистом	Ф.И.О. лечащего врача	Стадия ВИЧ	Дата окончательного диагноза

15. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие антител (АТ) к ВИЧ.

Дата	Место проведения обследования	ИФА	ИБ	Причина обследования

16. ЛПУ по месту жительства _

17. Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей (да, нет).

Дата	Реципиентом чего являлся	Страна, город, учреждение, где проводилось переливание крови, пересадка органов и т.п.

18. Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.) (да, нет).

Дата	Наименование манипуляции	Страна, город, учреждение, где проводились манипуляции

Данные об обследовании лиц, подвергавшихся риску парентерального заражения, внести в список № 1.

19. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей (да, нет).

Дата	Донором чего являлся	Страна, город, учреждение, где проводился забор крови, органов и т.п.

20. Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральными вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в процессе оказания помощи пациенту (да, нет).

Если да, то заполнить приложение № 4.

Данные об обследовании лиц, от которых могло произойти парентеральное заражение ВИЧ медицинского работника, внести в список № 1.

21. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихо-мониаз, гепатит В, С и др.) (да, нет).