Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.
Боль или дискомфорт
1. Приходилось ли Вам в течение последней недели испытывать боль в следующих областях?
A. В области промежности. (Обведите одну цифру.)
Да 1
Нет 0
Б. В области мошонки. (Обведите одну цифру.)
Да 1
Нет 0
B. В области полового члена вне акта мочеиспускания. (Обведите одну
цифру.)
Да 1
Нет 0
Г. В нижних отделах живота. (Обведите одну цифру.)
Да 1
Нет 0
2. Ощущали ли Вы в течение последней недели боль или жжение при мочеиспускании? (Обведите одну цифру.)
Да 1
Нет 0
3. Ощущали ли Вы в течение последней недели боль или дискомфорт во время эякуляции? (Обведите одну цифру.)
Да 1
Нет 0
4. Как часто Вы испытывали в течение последней недели боль или дискомфорт в любой из вышеперечисленных ситуаций? (Обведите одну цифру.)
Никогда 0
Изредка 1
Иногда 2
Часто 3
Обычно 4
Всегда 5
5. На нарисованной ниже прямой отметьте то место, которое, на Ваш взгляд, соответствует силе испытываемой Вами боли, принимая во внимание, что крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, а крайняя правая - очень сильной боли. (Обведите одну цифру.)
БОЛЬ ОТСУТСТВУЕТ БОЛЬ КРАЙНЕ СИЛЬНАЯ 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
Мочеиспускание
6. Как часто в течение последней недели Вы испытывали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря? (Обведите одну цифру.)
Никогда 0
Менее чем 1 из 5 раз 1
Менее 50% случаев 2
Около 50% случаев 3
Более 50% случаев 4
Почти всегда 5
7. Как часто Вам приходилось мочиться чаще чем через 2 ч после последнего мочеиспускания? (Обведите одну цифру.)
Никогда 0
Менее чем 1 из 5 раз 1
Менее 50% случаев 2