Особенности ведения пациенток с HELLP-синдромом.
• Немедленное родоразрешение при сроке беременности 34 нед и более.
• Роды в течение 48 ч после постановки диагноза и стабилизации состояния матери или кесарево сечение в сроке 27-34 нед (подавляющее большинство случаев).
• Консервативная, выжидательная тактика в течение 48-72 ч при сроке до 27 нед. КС показано в большинстве случаев.
Консервативное ведение в течение 48 ч и более возможно при соблюдении следующих условий.
• Лечение в условиях перинатального центра.
• Тщательное наблюдение за состоянием матери и плода (УЗИ, допплерометрия).
• Сопоставление преимуществ ограниченной пролонгации беременности и риска отслойки плаценты, ОПН, отека легких, ДВС, перинтальной и материнской смертности.
• При ухудшении материнского состояния - немедленное КС.
Консервативное ведение противопоказано при ДВСсиндроме. Большинство авторов против пролонгации беременности более 24-48 ч (но в Нидерландах это распространенная практика).
Кесарево сечение при HELLP-синдроме производят довольно часто (от 58 до 76%). Естественно, что это требует наиболее щадящих методов защиты матери и плода от акушерской агрессии. Останавливая свой выбор на эпидуральной или спинномозговой анестезии, не следует забывать о высоком риске экстра- и субдуральных кровотечений при тромбоцитопении. Тромбоцитопению 100 000 тыс./метр следует считать критическим пределом для проведения регионарной анестезии при тяжелом гестозе с HELLP-синдромом. Субдуральные гематомы могут возникать при регионарной анестезии и у беременных с тяжелой преэклампсией, длительно получавших аспирин.
Глюкокортикоиды
Впервые описано применение глюкокортикоидов для спасения жизни матери в 1984 г. Преимущества назначения глюкокортикоидов были опубликованы в 1993 г. (снижение частоты некротизирующего энтероколита, ретролентальной фиброплазии, перинатальной смертности). Оценка стандартов проведения кортикостероидной терапии неточна. Анализ Кокрановской базы данных за 2004 г. показал, что глюкокортикоиды не влияют на материнскую смертность и такие осложнения, как отслойка плаценты, отек легких и печеночные осложнения. Их назначение уменьшает койко-день (4,5 дня) и увеличивает количество тромбоцитов в течение 48 ч. Последний обзор подтвердил, что глюкокортикоиды увеличивают количество тромбоцитов без влияния на материнскую заболеваемость, связанную с HELLP-синдромом. Таким образом, на сегодняшний день достоверных доказательств для рекомендации использования глюкокортикоидов при HELLP-синдроме нет. Ретроспективное и небольшое рандомизированное контролируемое исследование подтверждает эффективность использования высоких доз дексаметазона (10 мг каждые 12 ч) при HELLP-синдроме для снижения материнской смертности и более быстрой нормализации тромбоцитов.