Возникновение фибрилляции - результат несоответствия функциональной подвижности сердца частоте падающих на него раздражений.
Н. Л. Гурвич
2.1. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
Желудочковая тахикардия (ЖТ) - патологический частый ритм (более 100 в минуту), исходящий из миокарда желудочков, иногда с вовлечением участков проводящей системы сердца, расположенных ниже пучка Гиса. Используя термины «желудочковые аритмии» или «желудочковые тахиаритмии», обычно объединяют понятия: желудочковая тахикардия, фибрилляция и трепетание желудочков. Желудочковые тахиаритмии относят к наи-
более опасным из всех тахиаритмий ввиду выраженности гемодинамических изменений и потенциальной опасности развития остановки кровообращения. Классификация желудочковых тахиаритмий, их клинических проявлений и исходов представлена в табл. 2.1. Среди всех нарушений ритма сердца желудочковые тахикардии встречаются в 10-12% случаев, занимая по количеству койко-дней в году (более 400 на 1 млн населения) второе место, уступая первенство фибрилляции предсердий.
Таблица 2.1. Классификация желудочковых тахиаритмий, их клинических проявлений и исходов
Классификация по клиническим проявлениям |
Гемодинамически стабильная ЖТ | | Отсутствие симптомов, причиной которых может быть аритмия |
С минимальной симптоматикой | Пациент указывает на наличие сердцебиения и учащенной пульсации в груди, горле или шее, которые описываются следующим образом: ощущение сердцебиения в виде сильных или учащенных ударов в области сердца; неприятное ощущение работы сердца; ощущение пропусков ударов, перебоев в работе сердца |
Гемодинамически нестабильная ЖТ | | Пациенты сообщают о предобморочном состоянии, которое описывается следующим образом: головокружение; слабость; пелена перед глазами |
| Внезапная потеря сознания с потерей тонуса мышц, не связанная с анестезией. Восстановление самостоятельное. Состояние может быть описано пациентом или наблюдателем. Потеря сознания возможна и в положении лежа |
Классификация по клиническим исходам |
| Внезапная сердечная смерть | Смерть вследствие внезапной остановки кровообращения, обычно вследствие аритмии сердца в течение часа после появления симптомов |
| Внезапная остановка кровообращения | Остановка кровообращения и дыхания, обычно вследствие аритмии сердца, в течение часа после появления симптомов, когда медицинское вмешательство (прежде всего дефибрилляция) может восстановить сердечную деятельность и дыхание |
Окончание табл. 2.1
Классификация по данным электрокардиографии |
Желудочковой тахикардией являются три и более последовательных комплекса, исходящих из желудочков сердца, с частотой более 100 в 1 минуту (продолжительность цикла менее 600 мс) |
| | Продолжительность эпизода составляет 3 или более желудочковых сокращений с самостоятельным прекращением в течение не более 30 с |
| Неустойчивая ЖТ с постоянной формой QRS |
| Неустойчивая ЖТ с изменяющейся формой QRS с длительностью цикла от 600 до 180 мс |
| | ЖТ продолжительностью более 30 с и (или) требующая прерывания в пределах 30 с вследствие нарушений гемодинамики |
| | Устойчивая ЖТ с постоянной формой QRS |
| | Устойчивая ЖТ с изменяющейся формой QRS с длительностью цикла от 600 до 180 мс |
Тахикардия типа re-entry с участием ножки пучка Гиса | | Re-entry ЖТ с участием системы Гиса - Пуркинье, обычно с морфологией QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса; обычно возникает при кардиомиопатии |
| | ЖТ с последовательными альтернациями QRS комплекса во фронтальной плоскости. ЖТ часто связана с дигиталисной интоксикацией |
Torsades de pointes (ЖТ типа пируэт) | | ЖТ ассоциирована с удлиненным интервалом Q-T или Q-Tc Электрокардиографически характеризуется постепенным изменением направленности комплексов QRS относительно изолинии во время аритмии: типичные, начинающиеся после серии интервалов короткий - длинный - короткий. Короткий спаренный вариант - после интервалов нормальный - короткий |
| | Желудочковая аритмия с регулярным ритмом (колебания длительности цикла не более 30 мс) с частотой около 300 в минуту (продолжительность цикла - 200 мс) с одинаковой морфологией комплексов QRS, без участков изоэлектрической линии между комплексами |
| | Быстрый, обычно более 300 в 1 минуту (в большинстве случаев продолжительность цикла 180 мс или менее), нерегулярный желудочковый ритм с выраженной вариабельностью комплексов по продолжительности, морфологии и амплитуде |
Примечание. По материалам ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death.
Клинические проявления ЖТ весьма разнообразны и прежде всего зависят от нарушений гемодинамики, вызванных пароксиз-
мом. В свою очередь, выраженность гемодинамических нарушений зависит от частоты желудочковых сокращений (длительности цикла ЖТ), устойчивости или продолжительности пароксизма и от компенсаторных возможностей организма. Поэтому клиническая картина тахикардий весьма индивидуальна - от малосимптомных до крайне выраженных вариантов. Последние характеризуются как жизнеугрожающие желудочковые тахикардии.