Обследование пациента - важная, неотъемлемая часть лечебного процесса. От качества обследования пациента и полноты отражения его результатов в истории болезни зависят объективность диагноза, план лечения и исход заболевания. Правильное ведение истории болезни является одной из важнейших обязанностей лечащего врача, консультантов и других специалистов-медиков, осуществляющих диагностику и лечение пациента. Фиксация данных обследования, плана лечения и его этапов в истории болезни обязательна, поскольку это не только медицинский, но и юридический документ. Недостаточно подробное заполнение медицинской документации может привести к нарушению прав граждан Российской Федерации в сфере охраны здоровья.
Как юридический документ история болезни служит одним из основных источников, определяющих решение правовых вопросов, которые касаются здоровья пациентов, обследования, диагностики, обоснования плана лечения и правильности его проведения, ответственности врача и лечебного учреждения перед пациентом за проведённое лечение.
В настоящем практическом руководстве представлены общие схемы заполнения истории болезни на примерах заболеваний по профилю ортопедической стоматологии, наиболее часто встречаемых в клинической практике.
Издание данного руководства обусловлено потребностью специалистов-стоматологов, особенно ортопедов-стоматологов, в получении знаний по ведению истории болезни и заполнению нормативных документов на лечебном приёме. Умение чётко изложить основные симптомы, характеризующие патологические процессы тканей и органов полости рта, помогает выделить значимые признаки на момент обследования пациента, а также в период динамического наблюдения за результатами лечения.
Представленный материал дополняет практическое руководство «Стоматология. Запись и ведение истории болезни». (М., 2006). Он включает клинические данные и образцы нормативных документов (направлений, выписок, консультативных заключений и прочих), утверждённых Минздравсоцразвития РФ к обязательному использованию.