За рубежом принят следующий подход: пока стеноз гемодинамически не существен, бессимптомен, его лечить не нужно вообще, показано лишь динамиче-ское (каждые 10-12 мес) наблюдение; при появлении симптоматики и соответствующих жалоб больному предлагается операция. Таким образом, показаниями для оперативного лечения считаются все случаи клинически проявившегося тяжелого АС, когда средний трансваль-вулярный градиент больше, чем 50 мм рт. ст., или площадь аортального отверстия меньше чем 0,75 см2. К ним причисляют и ситуации, при которых на фоне бессимптомного АС выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка, признанная в настоящее время показанием для радикального лечения. Открытым остается вопрос о необходимости кардиохирургичес-кой коррекции у пожилых больных с тяжелым, но бессимптомным стенозом устья аорты без левожелудочко-вой дисфункции. Ждать ли у них появления клиники? А если первым симптомом окажется внезапная смерть? В данном случае делается отступление от общего правила: если средний трансаортальный градиент у бессимптомного пациента больше 70 мм рт. ст., ему рекомендуется операция. Низкая хирургическая заболеваемость и смертность у больных с нормальной фракцией изгнания делает такой подход оптимальным, учитывая риск внезапной смерти у больных, не прошедших операцию.
Поскольку любое хирургическое вмешательство небезопасно (при протезировании аортального клапана
даже у пациентов среднего возраста операционная летальность составляет 1-5%, а при годичном наблюдении послеоперационные осложнения, связанные с тромбоэмболиями, кровотечениями и развитием гнойных поражений, приближаются к 6%), требуется тщательное предоперационное обследование, определяющее в конечном итоге тактику врачей [346]. После клинического и лабораторного обследования больного важнейшим инструментальным исследованием является ЭхоКГ, которая проводится из максимального числа доступов, включая трансэзофагальную визуализацию. Необходимость проведения предварительной катетеризации сердца решается в каждом случае индивидуально и зависит от информативности двухмерной и Допплер-ЭхоКГ. Во время самого хирургического вмешательства катетеризацию нередко осуществляют для уточнения давления заклинивания в легочном стволе и снятия интраоперационных показаний центральной гемодинамики.