Дифференциальная диагностика ТЭЛА представляет порой весьма сложную проблему для врача. Одним из состояний, с которым часто приходиться дифференцировать ТЭЛА, выступает острый коронарный синдром. Это обусловлено схожестью клинических проявлений двух заболеваний: наличие в обоих случаях болей в грудной клетке, одышки и изменений ЭКГ. Даже такой специфичный тест для диагностики ишемии миокарда, как определение уровня тропонина, не всегда позволяет четко отделить ТЭЛА от острого коронарного синдрома. Последнее связано с тем, что при массивной и субмассивной ТЭЛА происходит значительное повышение давления в правом желудочке, что приводит к его перегрузке и, как следствие, к ухудшению кровоснабжения. Исходом этого могут быть некрозы миокарда правого желудочка, что находит свое отражение в повышении уровня сердечных тропонинов. Несколько таких случаев приводится в качестве иллюстрации.
ПРИМЕР 1
Больной М., 72 года, поступил в клинику с жалобами на давящие боли в левой половине грудной клетки, одышку, чувство нехватки воздуха.
В анамнезе: хроническая обструктивная болезнь легких; гипертоническая болезнь III стадии, II степень повышения АД, очень высокого риска; ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II функционального класса. В январе 2004 г. находился на стационарном лечении. Подобрана терапия:
Беродуал 2 вдоха 2 раза в день Тромбо ACC 100 мг/сут Изосорбида динитрат 40 мг/сут Небиволол 5 мг/сут Симвастатин 20 мг/сут Эналаприл 10 мг/сут
В 10:00 10 марта 2004 г. внезапно при вставании со стула отметил кратковременное чувство «дурноты», потемнение в глазах, после чего появились вышеуказанные жалобы. Госпитализирован в клинику через 12 ч от момента возникновения симптомов.
При осмотре: состояние средней тяжести. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы с обеих сторон, ЧД - 22-24 в минуту, SaO2 - 84%. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Акцент II тона над легочным стволом, ЧСС - 98 в минуту, АД - 100/50 мм рт.ст. Вены шеи набухшие.