Риск рецидива ТЭЛА особенно высок в ближайшие 3 мес. Однако у многих больных он остается повышенным на протяжении длительного времени (иногда всю жизнь). Поэтому ведение больных после ТГВ нижних конечностей и/или ТЭЛА должно в обязательном порядке включать продленное использование антикоагулянтов.
В соответствии с современными рекомендациями должна применяться следующая стратегия ведения больных с ТЭЛА.
• У больных с обратимыми факторами риска (операция, травма, острое нехирургическое заболевание, использование эстрогенов) длительность лечения антикоагулянтами должна составлять 3 мес.
• У больных с ТЭЛА с первым неспровоцированным эпизодом ТЭЛА длительность лечения антикоагулянтами должна составлять как минимум 3 мес. Затем следует оценить соотношение пользы и риска продолжения использования антикоагулянтов. В случаях когда риск кровотечений низкий и удается достичь стабильного уровня антикоагуляции, рекомендуется продлить использование антикоагулянтов на длительный (неопределенно долгий) срок. (При применении антагонистов витамина К это предполагает возможность регулярно контролировать МНО и поддержание его значения в границах терапевтического диапазона).
• У больных с повторным эпизодом ТЭЛА показано неопределенно долгое использование антикоагулянтов.
При этом в большинстве случаев для длительного лечения и вторичной профилактики используют антагонисты витамина К. Однако в случаях когда ТЭЛА возникла у больных с раком, следует продлить введение низкомолекулярного гепарина на 3-6 мес, а в дальнейшем использовать антикоагулянты неопределенно долго, как минимум до излечения рака.
Доза антагонистов витамина К должна титроваться в соответствии с уровнем МНО 2,0-3,0. Один из возможных алгоритмов подбора дозы варфарина представлен в табл. 15. МНО следует контролировать весь период лечения как минимум 1 раз в 4 недели.