16.1. острая почечная недостаточность при беременности
ОПН при беременности составляет 10-15% всех случаев ОПН. Риск развития ОПН наиболее высок при позднем гестозе и при HELLP-синдроме.
В основе патогенеза ОПН лежит гиповолемическая гипергидратация с эндотелиальной дисфункцией и ишемией плаценты вследствие ингибиции VEGF. Нейтрализация VEGF растворимой fms-подобной тирозинкиназой-1 (sFlt-1) с гиперпродукцией ЕТ-1, адгезивных молекул VCAM-1, аФЛ, факторов коагуляции (PAI-1, фактор VIII) и фибронектина, а также экспрессией антител-агонистов АТ1-рецепторов повреждает эндотелий почечных клубочков и синусоидов печени и усугубляет маточно-плацентарную ишемию и вазоконстрикцию.
Среди причин ОПН - почти половина случаев приходится на преэклампсию, HELLP-синдром, маточное крово-
течение (при отслойке плаценты). Другие причины ОПН - гипертонический криз, диабетическая кома, ОВГ, острый жировой гепатоз беременных. В 15-20% случаев ОПН осложняет внутриутробную смерть плода и эмболию околоплодными водами, в 5% - гестационный пиелонефрит; в 10-15% случаев развивается послеродовая ОПН вследствие ГУС или послеродового грамотрицательного сепсиса. К наиболее частым формам ОПН относятся преренальная ОПН и ишемический ОКН, связанные с острой гиповолемией, почечной вазоконстрикцией и коагулопатией. Почти в 30% случаев в рамках HELLP-синдрома, ГУС, сепсиса развивается двусторонний кортикальный некроз. Постренальная ОПН может осложнять мочекаменную болезнь, гестационный пиелонефрит, а также сдавление мочеточников маткой при многоводной или многоплодной беременности.
Диагноз преэклампсии основывается на сочетании гипертензии с энцефалопатией, протеинурией и прогрессирующей гипотрофией плода. Диагностическое значение имеют нестабильная диастолическая гипертензия с гиперсимпатикотонией и ночными повышениями АД, неселективная быстро нарастающая протеинурия с минимальными изменениями в осадке мочи, энцефалопатия по типу задней лейкоэнцефалопатии вследствие отека мозга и вазоконстрикции. Гиперурикемия - важный признак, предшествующий протеинурии и гипертензии, корррелирует с тяжестью гестоза. Повышение концентрации в крови и в моче sFlt-1 - наиболее ранний и чувствительный тест диагностики преэклампсии.