13.1. острая почечная недостаточность
при сахарном диабете
ОПН при сахарном диабете по сравнению с недиабетической популяцией встречается существенно чаще, отличается непредсказуемым течением, склонностью к хронизации и необратимой уремии. ОПН в 30-40% случаев развивается при диабетической нефропатии.
Патогенез ОПН при сахарном диабете реализуется гемодинамическими и метаболическим механизмами. Гипергликемия с инсулинорезистентностью, индуцируя эндотелиальную дисфункцию, оксидативный стресс и продукцию провоспалительных цитокинов, резко повышает чувствительность почечной паренхимы к ишемии и способствует возникновению СИР. Нарушение ауторегуляции гломерулярного кровотока с зависимостью фильтрационной функции от почечного синтеза сосудорасширяющих простагландинов и активности локальной почечной РАС приводит к почечной гипоперфузии. ОКН индуцируют РКС, нефротоксичные антибиотики, НПВС.
Риск развития РКС-нефропатии коррелирует с исходной концентрацией креатинина в плазме и дозой РКС.
Более частое развитие РКС-нефропатии отмечается при проведении коронарографии у больных с преддиабетом. Частота РКС-нефропатии при коронарографии у больных сахарным диабетом без почечной патологии в 5-8 раз чаще, чем у больных без сахарного диабета. При диабетической нефропатии частота РКС-нефропатии при концентрации креатинина 1,5-2 мг/дл составляет 38%, а при концентрации 5-6 мг/дл удваивается. Нефротоксичность выше при внутриартериальном способе введения РКС. Проведение рентгенологического исследования с контрастированием на фоне приема больным метформина, 90% которого элиминируется почками, может резко замедлить клиренс лекарственного вещества и привести к лактацидотической коме с ПОН.
Нередкими причинами ОПН при ИНСД с нарушениями пуринового обмена являются острая мочекислая нефропатия, двусторонний уратный нефролитиаз с обструктивным пиелонефритом. Причинами постренальной ОПН и пиелонефрита служат диабетическая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, а также связанный с диабетической микроангиопатией некроз почечных сосочков обеих почек. Длительное течение ИНСД может осложниться ОППН вследствие неалкогольной жировой болезни печени, особенно при инфицировании HCV или HВV или при приеме гепатотоксичных препаратов.