12.1. острая почечная недостаточность при тромботических микроангиопатиях
ОПН - одно из характерных проявлений тромботических микроангиопатий (ТМА): ГУС и ТТП. ОПН развивается при типичном постдиарейном ГУС у детей, при атипичном (спорадическом и семейном ГУС) у взрослых, а также при первичной болезни Мошковича и вторичной ТТП.
Заболеваемость ГУС, который служит самой частой причиной ОПН у детей, составляет в среднем 2 случая на 100 тыс. насления. ТТП, встречающаяся значительно реже, в возрасте 30-40 лет, характеризуется сочетанным ишемическим поражением ЦНС, почек, надпочечников, поджелудочной железы, сердца.
Этиология постдиарейного ГУС связана с продуцирующими веротоксин штаммами E. coli и Shigella dysenteria. Аффинитет веротоксина к рецепторам почечного эндотелия с усилением продукции провоспалительных цитокинов, комплемента (C3b), фактора Виллебранда, усилением агрегации тромбоцитов приводит к тромбообразованию в микроциркуляторном русле почек и формированию ТМА.
При этом происходит выраженная активация почечной РАС с быстрым прогрессированием ишемической нефропатии с фибриноидным некрозом артериол, двусторонним очаговым, а в тяжелых случаях - диффузным кортикальным некрозом.
Причинами ТМА с ишемической нефропатией могут быть атипичный ГУС у взрослых и ТТП, поздний токсикоз беременных (HELLPсиндром), злокачественная гипертензия, вирусные и бактериальные инфекции, системные заболевания соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия), аденокарциномы, прием противопухолевых препаратов (митомицин, цисплатин, блеомицин), ингибиторов кальцинейрина (циклоспорин, такролимус), интерферона-α, оральных гормональных контрацептивов, антиагрегантов (тиклопидин, клопидогрел), хинидина. Важным звеном патогенеза идиопатической ТТП является высокая концентрация в крови высокомолекулярного фактора Виллебранда, способствующего адгезии и агрегации тромбоцитов в артериолах. Патологическая конформация фактора Виллебранда обусловлена блокировкой специфическими антителами разрушающей его металлопротеиназы - ADAMTS 13. Особенно высока частота ОПН с неблагоприятным прогнозом при послеродовом ГУС, злокачественной гипертензии, ВИЧ-инфекции, инфицировании стрептококком, продуцирующим нейраминидазу, а также при семейном ГУС.