10.1. острая почечная недостаточность при острых вирусных гепатитах
ОПН может осложнять острые гепатиты, вызванные вирусами гепатита В (HBV), D (HDV), А (HAV), С (HCV), а также цитомегаловирусом (ЦМВ). В патогенезе играют важную роль иммуновоспалительные механизмы, запускаемые репликацией вируса в канальцевом эпителии и эндотелии клубочков и индукцией системного васкулита (табл. 10-1). Морфологической основой ОПН в этом случае могут быть БПН (МКГН, ФСГС, мембранозный нефрит, IgA-нефропатия, иммунотактоидный нефрит, волчаночноподобный нефрит), ОТИН или ишемическая нефропатия (узелковый периартериит, АФС-нефропатия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - ТТП). В более
редких случаях развивается ОППН, которая может осложнять фульминантный гепатит (В, D, С) или генерализованную оппортунистическую инфекцию (см. табл. 10-1). Фульминантный гепатит характеризуется подострой дистрофией печени и прогрессирующей печеночной недостаточностью.
К условиям формирования фульминантного ОВГ относят суперинфекцию (инфицирование HBV-носителей дельта-агентом или HAV) или глубокий иммунодефицит - при ВИЧ-инфекции, длительном лечении иммуносупрессивными препаратами. Интенсивная иммуносупрессия после трансплантации органов может осложниться прогностически неблагоприятным острым фиброзирующим холестатическим гепатитом С (ФХГС), ассоциированным с преренальной ОПН или ишемическим ОКН. Иммунодефицит способствует генерализации ЦМВ-инфекции с развитием ОВГ, энтерита, нефрита и интерстициальной ЦМВ-пневмонии, что вызывает ПОН в виде почечно-легочной недостаточности.
Таблица 10-1. Формы острой почечной недостаточности при вирусных гепатитах
| Клинические варианты ОПН и ПОН |
Вызванные оппортунистической инфекцией, фульминантным вирусным поражением печени, легких | Вызванные репликацией вируса в эпителии почечных канальцев, системным васкулитом |
| Преренальная ОПН, ренальная ОПН, ПОН при сепсисе | ФСГС, ТТП, IgA-нефропатия, волчаночноподобный нефрит |
| Ренальная ишемическая ОПН, ПОН при сепсисе, ФХГС | МКГН или иммунотактоидный гломе рулонефрит при криоглобулиемическом васкулите, волчаночноподобный нефрит, АФСнефропатия |
| Ренальная ишемическая ОПН, ГРС, ПОН при суперинфекции (HDV, HAV) | Ишемическая нефропатия при HBV-ассоциированном узелковом периартериите |
| ПОН при интерстициальной ЦМВпневмонии, ЦМВ-гепатите | ЦМВ-ассоциированный острый тубулоинтерстициальный нефрит |
Диагноз основан на раннем выявлении ОВГ c ОПП и установлении вирусной этиологии заболевания. Клинические симптомы ОППН при фульминантном гепатите проявляются сочетанием ОПН с выраженным холестазом и цитолизом с энцефалопатией, отечно-асцитическим и геморрагическим синдромом. Вирусный фульминантный гепатит с ОППН