Активное лечение острой почечной недостаточности основано на применении диализных методов. Наибольшую эффективность эти методы имеют при ренальной ОПН.
7.1. показания к проведению гемодиализа
При лечении ОПН применяют экстренный и ранний гемодиализ. Экстенными показаниями к проведению гемодиализа служат:
• неэффективность консервативного лечения некатаболической ОПН;
• признаки угрожающей жизни острой уремии: ренальная ОПН с гиперкатаболизмом, концентрация мочевины в сыворотке крови более 33 ммоль/л (200 мг/дл), креатинина - более 700 мкмоль/л (8 мг/дл);
• гипергидратация, угрожающая отеком легких, мозга;
• неустранимая при консервативном лечении гиперкалиемия;
• декомпенсированный метаболический ацидоз;
• уремическая энцефалопатия (прекома).
Ранний гемодиализ проводят в отсутствие угрожающей жизни гипергидратации, дисэлектролитемии, ацидоза и энцефалопатии. Его начинают не позднее чем на третьи сутки после появления выраженной олигурии при концентрации мочевины 23-25 ммоль/л (120-150 мг/дл) и креатинина - 450-500 мкмоль/л (5-6 мг/дл). По данным ретроспективных исследований, при применении раннего гемодиализа выживаемость больных ОПН увеличивается на 20%.
7.2. ОСТРЫЙ ИНТЕРМИТТИРУЮЩИЙ ГЕМОДИАЛИЗ
Острый интермиттирующий гемодиализ является методом выбора лечения ОПН: по эффективности он превосходит перитонеальный диализ и при этом не уступает методам постоянного низкопоточного диализа.
7.2.1. Особенности сосудистого доступа для проведения гемодиализа
Для проведения острого интермиттирующего гемодиализа создают временный сосудистый доступ. Под контролем портативного УЗ-монитора пунктируют подключичную, бедренную или внутреннюю яремную вену и подкожно устанавливают двухпросветный центральный венозный катетер (ЦВК) без манжеты или манжеточного типа. Длительное (более 4 нед) использование ЦВК без манжеты сопровождается инфицированием в 25% случаев. ЦВК манжеточного типа, особенно парные манжеточные силиконовые катетеры, отличаются меньшим риском инфицирования и обеспечивают более высокую скорость кровотока. Катетеризация внутренней яремной вены обеспечивает более длительнее использование, дает меньше осложнений (включая стенозы, рециркуляцию), не требует иммобилизации больного.