ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Из всех осложнений ЛХЭ наиболее значимы повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖП). Их частота достигает 6 случаев на 1000 операций, тогда как при «открытой» холецистэктомии - в 2-5 раз реже. Кроме того, сравнение ЛХЭ и «открытой» холецистэктомией не совсем корректно, поскольку группы пациентов существенно различаются по своим характеристикам. Традиционным способом оперируют практически всех больных с осложнениями ЖКБ (острый холецистит, механическая желтуха), а лапароскопически - в более простых и благоприятных в прогностическом плане случаях. Хотя общая летальность после ЛХЭ ниже, чем после «открытой» холецистэктомии (0,06-0,1% и 0,2- 0,4% соответственно), более половины смертей после лапароскопических операций при ЖКБ обусловлено самим методом. При «открытой» операции 90% летальных исходов связаны с сопутствующими заболеваниями середечно-сосудистой и легочной систем. Поэтому проблема ятрогенных повреждений ВЖП при ЛХЭ имеет первостепенное значение.
Когда Heuer в 1930-е гг. описывал результаты холецистэктомии, он установил, что основной причиной смерти были хронические заболевания печени и дефекты хирургической техники, а периоперативная смертность составила 6,6% [1]. В 1940-е гг. Glenn, McSherry и Hays установили, что основной причиной летальности стала печеночная недостаточность [2]. В 1950-е гг. на первое место вышли кардиоваскулярные осложнения, смертность от них составляла 0,6% [3]. Успехи кардиологии в 1970-1980-е гг. позволили снизить смертность до 0,2% [4]. Произошло удивительное. Основной причиной летальности в эпоху ЛХЭ вновь стали технические погрешности. Хотя смертность после ЛХЭ составляет 0,04%, как правило, это связано с повреждением ВЖП. Популяризация и широкое распространение ЛХЭ не обошлось без неудач. Выполненная Dr. Erich Muhe в 1985 г. ЛХЭ вызвала легочные осложнения [5]. Реализация «технического чуда» в начале 1990-х гг. сопровождалась опасными ЛХЭ с разочарованием для хирургов и больных. Многие осложнения были специфичны для процедуры. К сожалению, академическое изучение нежелательных последствий сложно и зачастую некорректно. Например, желчеистечение из пузырного протока и поврежденного холедоха нередко объединяют в одну группу и рассматриваются как протоковые повреждения, хотя их морфология, лечение и прогноз различны. Другое осложнение - ожог латеральной стенки холедоха - может проявиться спустя несколько лет поздней ожоговой стриктурой. Кроме того, отсутствуют надежные проспективные исследования. Частота повреждений ВЖП при «открытой» холецистэктомии (ХЭ) находится в пределах от 0,053 до 0,6%, но в среднем составляет 0,1-0,2%; при ЛХЭ она составляет 0,2-2%. Одни авторы описывают ранения преимущественно на 13-й, 30-й, 100-й операции. Другие отмечают, что 90% ранений приходится на первые