ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА
Хроническая ишемия миокарда обычно обусловлена одним или несколькими значительными обструктивными поражениями коронарных артерий. Ишемия миокарда приводит к резкому сокращению сократительной способности миокарда вследствие нарушения активности ионных насосов, участвующих в процессах релаксации миокарда. Ранним проявлением этой патологии является увеличение внутриклеточного Na+, в основном вызванное увеличением позднего поступления Na+, что увеличивает длительность потенциала действия и ухудшает выведение Ca++ из клетки. Высокий уровень Ca++ сохраняет активность сократительных белков, увеличивая потребление энергии и диастолический тонус и нарушая релаксацию желудочков. Этот процесс может создать порочный круг, потенциально увеличивая устойчивость коронарных сосудов и уменьшая коронарный кровоток.
До сих пор существуют разногласия относительно выбора медицинской терапии и хирургического вмешательства для долгосрочного лечения пациентов со стабильной хронической ишемией миокарда. Пациенты с болезнью коронарных артерий (ИБС), имеющие значительные поражения или симптомы, несмотря на оптимальную медицинскую терапию, требуют механической реваскуляризации с помощью аортокоронарного шунтирования, и/или чрескожных коронарных вмешательств, или обоих мероприятий. Более полувека аортокоронарное шунтирование было преобладающим способом реваскуляризации и предпочтительной стратегией у пациентов с многососудистым заболеванием, особенно с сахарным диабетом, систолической дисфункцией левого желудочка или сложными поражениями. За последние годы
в чрескожных коронарных вмешательствах были достигнуты значительные технические и технологические успехи, и в настоящее время это предпочтительный способ реваскуляризации у пациентов с однососуди-стым или низким уровнем риска многососудистого поражения. Усовершенствования как в аортокоронарном шунтировании (включая общую артериальную реваскуляризацию, аортокоронарное шунтирование без насосов и «бесконтактную» сборку), так и в чрескожных коронарных вмешательствах (включая стенты нового поколения, дополнительную фармакотерапию и внутрикоронарную визуализацию) означают, что в некоторых случаях применима какая-то одна процедура, наиболее подходящая для конкретного пациента. Выбор ее должен основываться на доказательствах, но стратегия реваскуляризации для всех пациентов со сложной ИБС должна быть индивидуальной (Iqbal, Serruys, 2014). Наконец, независимо от метода реваскуляризации для всех больных ИБС важна вспомогательная медицинская терапия, и это также должно быть персонализировано.