3.1. Лекарственная терапия
Рекомендуется всем пациентам с СО ПАВ тяжелой степени для коррекции электролитных нарушений и дегидратации назначение инфузионной терапии препаратами группы «растворы, влияющие на водно-электролитный баланс» при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [27].
Терапия СО опиоидов (F11.3)
Рекомендуется пациентам с СО опиоидов назначение #клонидина** как основного средства терапии СО при отсутствии медицинских противопоказаний [28-34].
Комментарии: #Клонидин** – стимулятор постсинаптических альфа-2-адренорецепторов тормозных структур ГМ. Для лечения СО опиоидов препарат используется с 1978 года [29]. #Клонидин** – средство, снижающее симпатическую гиперстимуляцию при СО опиоидов. Препарат воздействует на ЦНС и периферическую часть ВНС, снижая эндогенное выделение адреналина и НА, которые при СО опиоидов присутствуют в избыточном количестве. Центральная адренергическая система тесно связана с ДА и с системой эндогенных опиатов, поэтому #клонидин** оказывает нормализующее действие на систему КА нейромедиации. По сути, использование данного препарата является патогенетической терапией [2; 7; 23-25; 29; 32-35].
Методику лечения #клонидином** относят к варианту быстрой детоксикации [33]. Проводится в условиях стационара. Подбор начальной дозы #клонидина** – важный шаг, определяющий эффективность выбранной схемы терапии. В данном случае следует придерживаться правила: подбирается индивидуальная эффективная доза, способная купировать СО опиоидов при минимуме нежелательных явлений (далее – НЯ). Следует обращать внимание на развитие таких НЯ, как снижение АД, головокружение, миастения. В случае снижения АД ниже 90/60 мм рт. ст. дозу #клонидина** уменьшают [28; 29].
Минимальная доза #клонидина** составляет 0,15 мг. Суточные дозировки препарата, разделенные на 3-4 приема, не должны превышать 0,9-1,35 мг, внутрь. Максимальные дозы препарата обычно применяют во время наибольшей выраженности проявлений СО опиоидов (2-е - 4-е сутки), затем дозы начинают постепенно снижать и отменяют на 7-е - 10-е сутки [34].
#Клонидин** обладает выраженной эффективностью в отношении соматовегетативных расстройств, его влияние на психопатологические и алгические расстройства СО опиоидов менее выражено. На неврологическую симптоматику данный препарат влияния не оказывает. Среди НЯ препарата могут наблюдаться сухость во рту, выраженная седация [7; 28; 29; 32].
Рекомендуется пациентам с СО опиоидов назначение #прегабалина** в качестве основного средства терапии СО при непереносимости #клонидина** и при отсутствии медицинских противопоказаний [36-37].
Комментарии: По данным ряда клинических исследований (далее – КИ), протокол купирования СО опиоидов на основе использования #прегабалина** показал лучшую переносимость лечения, обусловленную менее выраженными центрально-депримирующим действием и астенией, по сравнению с клонидиновым протоколом [35]. #Прегабалин** при СО опиоидов назначается в дозах от 150 до 600 мг в сутки [36-37].
Учитывая то, что данные проведенных КИ обнадеживают, тем не менее, следует принимать во внимание риски развития зависимости от самого препарата [38-40].
Рекомендуется пациентам с болевым синдромом, связанным с СО опиоидов, назначение анальгезирующего средства со смешанным механизмом действия – трамадола** при отсутствии медицинских противопоказаний [41].
Комментарии: Трамадол** является агонистом m-, d-, k-опиатных рецепторов в ЦНС, а также избирательно тормозит обратный нейрональный захват серотонина и НА [41-44]. В первые дни СО при резко выраженном болевом синдроме препарат назначается внутримышечно, затем – перорально. Суточная доза трамадола** не должна превышать 600 мг. Доза препарата постепенно уменьшается по мере снижения интенсивности болевого синдрома [2; 7; 41].
Применение трамадола** при лечении СО опиоидов сопряжено с определенными трудностями. У пациентов достаточно быстро растет толерантность к препарату, могут наблюдаться НЯ. В последнем случае необходимо снижать суточную дозу трамадола** с одновременным назначением нестероидного противовоспалительного препарата (далее – НПВП) при отсутствии медицинских противопоказаний к применению последнего. Также трамадол** усиливает и потенцирует действие лекарственных средств (далее – ЛС) других групп (антипсихотических средств, производных бензодиазепина, барбитуратов и их производных, других супрессоров ЦНС), поэтому при назначении комплексной терапии необходимо обращать особое внимание на подбор адекватных доз препаратов во избежание развития осложнений [2; 7; 41-45].
Рекомендуется пациентам с болевым синдромом, связанным с СО опиоидов, при непереносимости или недостаточном эффекте трамадола** назначение препаратов группы «Нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов» при отсутствии медицинских противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [2; 7; 22-24; 46].
Комментарии: Всемирной организацией здравоохранения (далее – ВОЗ) разработана методика снятия болевого синдрома с помощью легкодоступных средств, она представлена в виде простой и понятной схемы, имеющей название «Лестница обезболивания ВОЗ» [46]. Дозы НПВП в наркологической практике используются, как правило, средние и высокие терапевтические [2; 24; 47; 48]. При применении НПВП в течение короткого промежутка времени вероятность развития НЯ мала, однако использование высоких доз данных препаратов у пациентов, имеющих в анамнезе желудочно-кишечные нарушения, язвенную болезнь, почечную недостаточность, а также пожилых, нежелательно [49].
Для купирования болевого синдрома, связанного с СО опиоидов используются следующие препараты: кеторолак** в дозе до 90 мг в сутки [46]; #лорноксикам в дозе до 16 мг в сутки (в первые сутки – до 24 мг) [48]; ибупрофен** в дозе до 1200 мг в сутки [2; 7].
Рекомендуется пациентам с болевым синдромом, связанным с СО опиоидов, при непереносимости или недостаточной эффективности других обезболивающих препаратов назначение ксенона [50-52].
Комментарии: Одним из показаний к применению ксенона является лечение болевого синдрома. Ксенон является активным антагонистом NMDA-рецепторов, обладает выраженными анальгетическим, анксиолитическим и нормотимическим эффектами, показана его высокая эффективность даже при монотерапии СО опиоидов (героина и метадона) [51]. Ксенон назначается ингаляционно в смеси с кислородом в содержании 15-25% от объема газовой смеси, для его применения необходима специальная аппаратура, что ограничивает широкое применение этого ЛС в наркологической практике. Являясь ксенобиотиком, ксенон не вступает в биохимические реакции и выводится из организма в неизменном виде, что объясняет отсутствие медицинских противопоказаний к его применению в терапевтических (субнаркотических) дозах и НЯ после его применения [51]. Также его применение ограничивает высокая стоимость, тем не менее, в ряде случаев (непереносимость других ЛС, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний) его использование вполне оправдано [50].
Рекомендуется пациентам с СО опиоидов назначение препаратов группы «Антипсихотические средства» в составе комплексной терапии при наличии показаний (психомоторное возбуждение, ажитация, агрессивность, опасное импульсивное поведение), отсутствии медицинских противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [53-55].
Комментарии: Назначение препаратов группы «Антипсихотические средства», относится в части случаев к адъювантной терапии (некоторые из антипсихотических препаратов обладают обезболивающим действием, что способствует качественной редукции болевых расстройств в структуре СО опиоидов и полностью соответствует рекомендациям ВОЗ по лечению болевых расстройств), в части случаев – к симптоматической терапии (такие проявления, как тревожная ажитация, психопатоподобное поведение, психомоторное возбуждение, суицидальная настроенность, агрессия являются лишь симптомами проявления ПВН, однако требуют назначения препаратов с соответствующим спектром действия).
При выраженных болевых расстройствах, не поддающихся купированию вышеуказанными группами ЛС, тяжелой бессоннице, психомоторном возбуждении, поведенческих расстройствах, сопровождающих влечение к наркотику, назначаются антипсихотические средства [53]. Предпочтительны препараты с преобладанием седативного действия, т.к. достаточная седация в период СО является скорее необходимым условием, чем НЯ [2].
Использование антипсихотических средств в период СО опиоидов относится к патогенетически ориентированному лечению, основано на механизме действия данной группы препаратов на ДА рецепторы (блокада D2, D4 ДА-рецепторов обеспечивает снижение ДА в организме, который в период СО повышен. Это позволяет уменьшить психопатологическую симптоматику). Следует обращать внимание на подбор дозы, который всегда индивидуален [2; 22-24; 54].
В настоящее время в наркологической практике предпочтение отдается атипичным антипсихотикам, как ЛС с лучшим профилем безопасности. Атипичный антипсихотик тиаприд обладает седативным, противосудорожным, антипсихотическим и антиалгическим эффектами [54]. Препарат способствует уменьшению, а часто и купированию раздражительности, вспыльчивости, пониженного настроения, тревоги, улучшает сон, что позволяет говорить о снижении выраженности патологического влечения к наркотикам (далее – ПВН) [2; 7]. Основными показаниями к назначению тиаприда являются психомоторное возбуждение, расстройства поведения с ажитацией и агрессивностью. В отдельных случаях препарат вызывает развитие невыраженного нейролептического синдрома, который купируется либо снижением его дозировки, либо добавлением в терапевтические схемы корректоров. Средние суточные дозы тиаприда при СО опиоидов составляют 400-600 мг [22-24; 54].
Имеются данные об эффективности применения в СО опиоидов #кветиапина**. Препарат способствует редукции патологического влечения к опиоидам, уменьшает тревогу, снижает проявления болевого синдрома. Препарат назначается по 25-50 мг каждые 4 часа при жалобах на влечение к ПАВ, либо каких-либо других СО. Максимальная суточная доза #кветиапина** составляла 200 мг [55].
При грубых поведенческих расстройствах, состояниях ажитации, повышенного беспокойства, враждебности и агрессивности показал свою эффективность зуклопентиксол** в суточных дозах от 25-150 мг [54].
При наличии депрессивных состояний, тревожности, напряжения, беспокойства, бессонницы, нарушений сна, боли в структуре СО используется хлорпротиксен в суточных дозах до 500 мг на 2-3 приема [2; 22-24].
В качестве симптоматической терапии по соответствующим показаниям в СО также могут использоваться и другие антипсихотические препараты, такие как перициазин**, хлорпромазин** (показания: тревожное состояние, психомоторное возбуждение, агрессивное или опасное импульсивное поведение), левомепромазин** (показания: ажитация, тревожное состояние, психомоторное возбуждение, болевой синдром, стойкая бессонница), галоперидол** (показания: психомоторное возбуждение, агрессия), #рисперидон** (показания: агрессивное поведение) [2; 22-24]. #Рисперидон** назначается в дозах 2-4 мг в сутки.
Следует подчеркнуть, что все вышеперечисленные психопатологические расстройства являются проявлениями синдрома патологического влечения к ПАВ, назначение антипсихотических средств в данном случае является симптоматическим [2; 7].
Список используемых ЛС широк, однако до настоящего времени наблюдается дефицит сравнительных КИ, позволяющих сделать однозначные выводы об эффективности и безопасности использования антипсихотических препаратов в терапии не только СО опиоидов, но и СО других ПАВ.
Рекомендуется пациентам с СО опиоидов назначение препаратов группы «Производные бензодиазепина» при наличии показаний (тревога, нарушения сна), отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [2; 7; 22; 56].
Комментарии: В терапии СО опиоидов наиболее часто используются следующие ЛС: диазепам**, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в дозах, определенных инструкциями к препаратам. Разовая доза диазепама** составляет 5-10 мг внутривенно или внутримышечно. Максимальная суточная доза диазепама** – 60 мг.
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** может назначаться внутрь, внутривенно или внутримышечно. Внутримышечно или внутривенно назначают 0,5-1 мг 1 раз в день. Внутрь назначают по 2-5 мг в день. Средняя суточная доза – 1,5-5 мг, ее разделяют на 2-3 приема, обычно по 0,5-1 мг утром и днем и до 2,5 мг на ночь. Максимальная суточная доза бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** – 10 мг [2; 7; 22; 56].
Терапия СО каннабиноидов (F12.3)
Специфических ЛС для лечения СО каннабиноидов нет, терапия является симптоматической [57].
Рекомендуется пациентам с диагнозом СО каннабиноидов в качестве симптоматического средства терапии назначение препарата #габапентин при отсутствии медицинских противопоказаний [58].
Комментарии: Было установлено, что #габапентин в суточной дозе 1200 мг в сутки значительно снижает проявления СО каннабиноидов [58]. Тем не менее, данное единственное наблюдение требует дополнительного подтверждения клинической практикой.
Рекомендуется пациентам с диагнозом СО каннабиноидов в качестве симптоматического средства терапии назначение препарата #кветиапин** при отсутствии медицинских противопоказаний [59].
Комментарии: Проведенное сравнительное КИ показало, что по сравнению с плацебо #кветиапин** в дозе 200 мг в сутки улучшил качество сна, увеличил потребление калорий и уменьшил потерю веса [59]. Тем не менее, данное наблюдение требует дополнительного подтверждения клинической практикой.
Рекомендуется пациентам с СО каннабиноидов назначение препаратов группы «Производные бензодиазепина» при наличии показаний (тревога, нарушения сна), отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [2; 22; 28; 29; 60].
Рекомендуется пациентам с СО каннабиноидов назначение препарата золпидем для лечения нарушений сна, при отсутствии медицинских противопоказаний к препарату и в соответствии с инструкцией [61].
Терапия СО СиСС (F13.3)
Рекомендуется пациентам с диагнозом СО СиСС ступенчатая отмена ПАВ (gradual dose reduction), к которому развилось привыкание [1; 62-65].
Рекомендуется пациентам с диагнозом СО бензодиазепинов назначение препаратов группы «Производные бензодиазепина» при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией [60; 63; 65].