3.1. Консервативное лечение
Этиотропная и патогенетическая терапия
Недоношенному новорожденному с симптомами анемии и/или снижением уровня гемоглобина в крови до значений, требующих коррекции, для достижения целевого уровня гемоглобина рекомендуется гемотрансфузия лейкоредуцированных эритроцитсодержащих компонентов (ЭСК) крови с учетом потребности в проведении респираторной терапии [49–53].
Комментарии: Показания для заместительной гемотрансфузии лейкоредуцированных эритроцитсодержащих компонентов крови у недоношенных новорожденных представлены в таблице 3 [53].
Таблица 3. Уровни гемоглобина крови (г/л), при которых рекомендована трансфузия ЭСК крови у недоношенных детей, в зависимости от их респираторного статуса и постнатального возраста (модифицирована из Whyte R., Kirpalani H., 2011 ) [53].
| Возраст (дни) | Тип пробы крови | Новорожденные, нуждающиеся в респираторной поддержкевключает все виды респираторной терапии и поддержки адекватного самостоятельного дыхания, включая масочную или диффузную подачу кислорода Hb г/л (Ht%) | Новорожденные без респираторной поддержки Hb г/л (Ht%) |
| 2-7 | капиллярный венозный | ≤ 115 (35%) ≤ 104 | ≤ 100 (30%) ≤ 90 |
| 8-14 | капиллярный венозный | ≤ 100 (30%) ≤ 90 | ≤ 85 (25%) ≤ 77 |
| ≥ 15 | капиллярный венозный | ≤ 85 (25%) ≤ 77 | ≤ 75 (23%) ≤ 68 |
Рекомендованные уровни гемоглобина в качестве критериев проведения трансфузии не могут применяться в случае крупных хирургических вмешательств, сепсиса, шока, кровотечения или симптомов, присущих анемии (тахикардия, тахипноэ) [15,54].
Особую группу составляют новорожденные с тяжелыми кардио-респираторными заболеваниями (пороки сердца, бронхолегочная дисплазия и т.п.) и дети на экстракорпоральной мембранной оксигенации. Для этой категории пациентов целесообразно поддерживать гематокрит на уровне 40%, Hb на уровне 120 г/л при наличии признаков гемической гипоксии [15,53,55].
Решение о проведении плановой трансфузии целесообразно принимать с учетом оценки пользы над риском при сопутствующих заболеваниях и состояниях (например, прогрессирующая ретинопатия, перегрузка объемом, течение некротизирующего энтероколита, острое почечное повреждение и т.п..).
Возможные риски и осложнения гемотрансфузии[56]:
- Переливание неверного компонента ЭСК (по группе крови, резусу и т.д.);
- Острая / отсроченная трансфузионная реакция;
- Передача бактериальных и вирусных инфекций;
- Трансфузионно-ассоциированное осложнение «трансплантат против хозяина» – редкое, но часто смертельное состояние, которое предотвращается гамма-облучением продуктов крови;
- Иммунный и неиммунный гемолиз;
- Острое повреждение легких, связанное с переливанием компонентов крови («TRALI») с развитием респираторных нарушений;
- TANEC – трансфузия ассоциированный некротизирующий энтероколит – энтероколит, развившийся в течение 48-72 ч после проведенной гемотрансфузии ЭСК крови;
- Посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура, при которой количество тромбоцитов катастрофически падает через 5-9 дней после переливания;
- Аллергические реакции;
- Метаболические нарушения (гиперкалиемия, гипокальциемия) и нарушение кислотно-основного состояния крови;
- Перегрузка объемом;
- Перегрузка железом;
- Апноэ;
- Нарушения сердечного ритма;
- Судороги;
- Эмболия (воздух / тромб);
- Гемодинамические нарушения;
- Инфекция;
- Нестабильность температуры тела;
- Тромбоцитопения;
- Внутрижелудочковое кровоизлияние.
Недоношенному новорожденному для коррекции анемии гемотрансфузия лейкоредуцированных эритроцитсодержащих компонентов крови рекомендуется в объеме 10-20 мл/кг [10,14,57,58].
Комментарии: У недоношенного новорожденного без кровотечения объем трансфузируемого лейкоредуцированного ЭСК в стандартных клинических ситуациях составляет 15 мл/кг [10,15]. Расчет трансфузируемого лейкоредуцированного ЭСК также можно проводить по формуле и в этом случае объем ЭСК может превышать 20 мл/кг [15]:
целевой Ht –Ht больного
Объем крови (мл)= ––––––––––––––––––––––– × объем крови новорожденного
Ht эр.компонента
Объем крови недоношенного новорожденного - 100 мл/кг. Ht целевой > 0,35.
Во избежание осложнений массивной гемотрансфузии общий объём ЭСК не должен превышать 60% ОЦК.
Рекомендуемая длительность трансфузии не более 4 часов [48,59–61]. Гемотрансфузия у недоношенных новорожденных ЭНМТ может проводится в 2 приема с интервалом 4 часа для уменьшения циркуляторной перегрузки и нарушений почечной функции.
Трансфузию следует прекратить при появлении следующих побочных реакций [59]:
- тахикардия, брадикардия или аритмия;
- тахипноэ;
- увеличение систолического артериального давления (АД) более, чем на 15 мм.рт.ст., если только это не является желательным эффектом;
- повышение температуры выше 38оС и/или повышение температуры ≥ 1о С;
- цианоз;
- кожная сыпь, крапивница, гиперемия;
- гематурия/ гемоглобинурия;
Для лечения ранней анемии недоношенных не рекомендуется рутинное назначение других антианемических препаратов (код АТХ В03ХА) [62].
Рекомендуется назначение других антианемических препаратов (код АТХ В03ХА) - эпоэтина альфа** или эпоэтина бета**(код АТХ В03ХА) у глубоко недоношенных новорожденных гестационного возраста менее 31 недели с целью повышения уровня гемоглобина на момент выписки из стационара и снижения риска развития ранней анемии недоношенных [62–68].
Комментарии: В группу «другие антианемические препараты» (код АТХ В03ХА) входят следующие препараты, применяемые у новорожденных: эпоэтин альфа** и эпоэтин бета**. Также есть исследования по применению #дарбэпоэтина альфа**(код АТХ В03ХА) у новорожденных [62–65]. Схемы терапии Эпоэтином альфа** (код АТХ В03ХА) в дозе 200 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до достижения целевых значений уровня гемоглобина и гематокрита, но не более 6 недель. Схема терапии Эпоэтином бета** (код АТХ В03ХА) в дозе 250 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до достижения целевых значений уровня гемоглобина и гематокрита, но не более 6 недель. Режим дозирования #дарбэпоэтина альфа**(код АТХ В03ХА) 10 мкг/кг внутривенно или подкожно 1 раз в неделю [63,66]. При назначении препаратов следует руководствоваться инструкцией к препарату. Режим дозирования и способ введения препаратов могут отличаться в инструкциях различных производителей.
При нормализации уровня гемоглобина и гематокрита препарат отменяется.