Диспансерное наблюдение пациентов с болезнью Фабри предполагает мультидисциплинарный подход с обязательным участием врача-невролога, врача-генетика, врача-кардиолога/врача-детского кардиолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-терапевта/врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача), врача-нефролога, врача-пульмонолога, врача-сурдолога-оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога, врача-физиотерапевта и врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания. Диспансерному наблюдению подлежат пациенты с болезнью Фабри как получающие патогенетическое лечение ФЗТ, так и пациенты, которые по разным причинам не получают ФЗТ (не достигли критериев для начала ФЗТ, не подтвердили своё согласие на лечение), с целью своевременного контроля состояния здоровья и коррекции терапевтической тактики [99]. Примерный план обследования пациентов с БФ приведен в Приложении A3.5, но в сроки и объём исследований лечащим врачом могут быть внесены коррективы с учетом особенностей течения заболевания у конкретного пациента.
Рекомендуется пациентам с болезнью Фабри рекомендовано проведение вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции с целью профилактики инфекционных осложнений/снижения тяжести их проявлений [85].
Комментарии: БФ не является противопоказанием к проведению вакцинации с использованием вакцин любого типа [86,87], а также для вакцинации против коронавирусной инфекции нового типа (COVID-19), в соответствии с инструкциями к препаратам [88,89]. Плановую иммунизацию пациенту с болезнью Фабри проводят в соответствии с национальным календарем профилактических прививок в период стабильного состояния основного заболевания на фоне поддерживающего лечения [90].
Иммунизация пациентов перед и после трансплантации почки проводится согласно общепринятым принципам.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный (при необходимости)/диспансерный прием (осмотр, консультаций) врача-генетика всем пациентам с болезнью Фабри с подтвержденным диагнозом и/или их официальным представителям, с целью разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной диагностики в семье, контроля эффективности и безопасности патогенетической терапии [28, 56, 62, 63].
Комментарии: гемизиготные мужчины имеют единственную пораженную Х-хромосому, что определяет классический фенотип болезни. Они передают эту хромосому только своим дочерям, но не сыновьям. Таким образом дочери больных БФ отцов имеют одну нормальную и одну дефектную хромосому, т.е. являются гетерозиготами. В отличии от других Х-сцепленных заболеваний было показано, что у части гетерозиготных женщин с мутацией гена GLA развиваются тяжелые проявления БФ, требующие медицинской помощи и вмешательства. Механизм, посредством которого у гетерозиготных женщин развиваются жизнеугрожающие симптомы, известен не до конца. У большинства из них имеется почти нормальный уровень циркулирующего фермента за счет того, что случайный процесс инактивации Х-хромосомы (лайонизация) приводит к образованию как дефицитных, так и нормальных клеток.
Учитывая тип наследования данного заболевания (Х-сцепленный) для каждой последующей беременности:
— у женщины-носительницы риск рождения больного мальчика составляет 50%, риск рождения девочки-носительницы – 50%;
— у мужчины-носителя мутации риск рождения девочки-носительницы мутации – 100%.
В семьях, где есть пациенты с установленной мутацией, существует возможность проведения преимплантационной и пренатальной диагностики. Пренатальная диагностика возможна путем измерения активности α-галактозидазы в клетках ворсин хориона, а также методами прямой или косвенной ДНК-диагностики для семей с известным генотипом.
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с болезнью Фабри в процессе диспансерного наблюдения с целью оценки основных параметров кроветворения и выявления возможных инфекционных процессов [9, 11, 13, 26-29, 58-60, 64].
Комментарий: частота — по показаниям. Проведение общего (клинического) анализа крови включает исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, оценка гематокрита, исследование скорости оседания эритроцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула).
Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического пациентам с болезнью Фабри в процессе диспансерного наблюдения с целью оценки состояния внутренних органов [9, 11, 13, 26-29,].
Комментарий: частота — по показаниям. Проведение анализа крови биохимического общетерапевтического включает определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина, связанного билирубина, свободного билирубина, холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, мочевины, мочевой кислоты, альбумина, глюкозы, креатинина, общего белка, натрия, калия, общего кальция, ионизированного кальция в крови.
Рекомендуется определение количества белка в суточной моче/исследование альбумина в суточной моче, исследование уровня альбумина, общего белка и креатинина в крови с определением скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина крови расчетным методом (рСКФ), исследование альбумин-креатининового соотношения в моче (и/или соотношения белок/креатинин мочи: определение количества белка в суточной моче, исследование уровня креатинина в моче) всем пациентам с болезнью Фабри в процессе диспансерного наблюдения не реже 1 раза в 6 месяцев с целью оценки динамики состояния почек [26, 28, 29, 39, 58, 61, 64, 91, 92, 93].
Комментарий: определение скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина крови расчетным методом (рСКФ) следует проводить по формуле CKD-EPI на основе уровня креатинина в крови, и, в отдельных случаях, на основе цистатина С (Исследование цистатина С в крови) [91,92,93].При наличии показаний могут быть проведены: исследование уровня мочевины в крови и исследование уровня мочевой кислоты в крови [91].Исследования необходимо проводить пациентам с подтвержденным молекулярно-генетическими методами диагнозом болезни Фабри, в том числе, бессимптомным носителям, выявленным при семейном скрининге.
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи пациентам с болезнью Фабри в процессе диспансерного наблюдения с целью оценки поражения почек [26, 28, 29, 39, 58, 61, 64].
Комментарий: частота — по показаниям.
Рекомендуется исследование уровня тропонинов I, T в крови пациентам с болезнью Фабри, при наличии показаний, в процессе диспансерного наблюдения, с целью выявления поражения сердца [9, 11, 26-29, 58-60].
Комментарии: у пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка обнаруживается повышение тропонинов. Частота не реже 1 раза в год
Рекомендуется исследования уровня N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) в крови пациентам с болезнью Фабри, при наличии показаний, в процессе диспансерного наблюдения, с целью выявления сердечной недостаточности [9, 11, 26-29, 58-60].
Комментарии: частота не реже 1 раза в год
Рекомендовано регистрация электрокардиограммы, проведение эхокардиографии, холтеровского мониторирования сердечного ритма и суточного мониторирования артериального давления всем пациентам с болезнью Фабри в процессе диспансерного наблюдения не реже 1 раза в 12 месяцев с целью оценки динамики состояния сердечно-сосудистой системы [9, 11, 26-29, 59].
Комментарии: характерным признаком поражения сердца при болезни Фабри является гипертрофия левого желудочка, которая может быть выявлена с помощью ЭКГ, Эхо-КГ и магнитно-резонансной томографии.