5.1. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
Профилактика ВИЧ-инфекции у детей подразумевает, в первую очередь, соблюдение протокола ППМР, а также всего комплекса противоэпидемических мероприятий, предусмотренных санитарными правилами и законодательством Российской Федерации [1,259–261].
Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку – комплексная задача, решение которой зависит от успешного выполнения следующих этапов:
— первичной профилактики ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста;
— раннего выявления ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста;
— назначения АРТ ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременность;
— назначения АРТ всем ВИЧ-инфицированным беременным;
— выбора способа родоразрешения в зависимости от показателей ВН у женщины перед родами;
— назначения АРТ в родах;
— назначения АРТ ребенку;
— отказа от грудного вскармливания;
— консультирования матери на всем протяжении беременности, во время родов и после рождения ребенка по вопросам профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
Рекомендуется всем новорожденным с перинатальным контактом по ВИЧ назначать антиретровирусные препараты для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ [318, 408].
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение беременных женщин, проводить химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ новорожденному при наличии:
ВИЧ-инфекции у матери [267–271,408];
положительного результата экспресс тестирования на ВИЧ-инфекцию у матери [267–271,408];
эпидемиологических показаний [264,265].
Комментарий: Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку осуществляется путем назначения АРВП женщине в период беременности и родов, а также новорожденному. В исключительных случаях (если женщина, вопреки рекомендациям, не отказывается от грудного вскармливания ребенка) эти препараты назначают с профилактической целью матери и/или ребенку в период грудного вскармливания.
Эпидемиологическими показаниями являются:
— парентеральное употребление матерью наркотиков во время беременности,
— регулярные незащищенные половые контакты с ВИЧ-позитивным половым партнером, у которого определяемый или неизвестный уровень ВН ВИЧ.
Рекомендуется начинать прием АРВП у новорожденных как можно быстрее после рождения, в пределах первых 4-6 часов [230,307,318-322,360,368].
Комментарий: Если с момента последнего возможного риска заражения ребенка (после родов или после последнего вскармливания грудным молоком) прошло более 72 часов (3-х дней), назначение химиопрофилактики нецелесообразно ввиду ее неэффективности [369], так как через 24 часа после внедрения ВИЧ в организм начинается его активная репликация в клетках [320].
Период пребывания родильницы с положительным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ и её новорождённого ребёнка в родильном доме рекомендовано продлевать до получения подтверждающих результатов обследования на ВИЧ-инфекцию с целью определения дальнейшей тактики ведения [1, 310,311, 312].
Пересчет дозы АРВП у новорожденного следует производить не реже 1 раза в 10 дней.
Схема АРТ для новорожденных должна определяться с учетом факторов матери и ребенка, влияющих на риск перинатальной передачи ВИЧ
Рекомендуется назначить новорожденному профилактическую схему АРТ в виде монотерапии зидовудином** на срок 4 недели при низком риске перинатального инфицирования [190,230,262,263,272,281,307-309] (A1), см. таблицу 5.
Таблица 5. Дозирование #зидовудина** при проведении химиопрофилактики по схеме монотерапии (пероральное или внутривенное введение) (230, 307)
| Гестационный возраст ребенка, недель | Разовая доза | Количество приемов в сутки |
| пероральный раствор | раствор для внутривенного введения |
| >35 | 4 мг/кг | 3 мг/кг | 2 |
| ≥30<35 | Первые 2 недели жизни: |
| 2 мг/кг | 1,5 мг/кг | 2 |
| Старше 2 недель: |
| 3 мг/кг | 2,3 мг/кг | 2 |
| < 30 | 2 мг/кг | 1,5 мг/кг | 2 |
Комментарии. Критерии низкого риска передачи ВИЧ от матери ребенку:
— получение матерью АРТ во время беременности;
— вирусная супрессия у ВИЧ-инфицированной матери к 36 недели беременности и/или в течение 4 недель перед родами менее 50 копий/мл.
Дозирование зидовудина** приведено на основании результатов многолетнего исследования фармакокинетики, эффективности и безопасности зидовудина** у новорожденных, в том числе недоношенных, детей [190,230,281,307,354-358].
Рекомендуется назначить новорожденным с высоким риском перинатального заражения ВИЧ предполагаемую терапию ВИЧ, включающую 3 АРВП - зидовудин** + #ламивудин** + невирапин**, если выявлен высокий риск ВИЧ-инфекции у ребенка, на срок 6 недель, см. таблицы 6, 7 [262–266,272,307-309].
Комментарий. Критерии высокого риска передачи ВИЧ от матери ребенку:
— мать не получала АРТ во время беременности;
— мать получала АРТ во время беременности, но не достигнута вирусная супрессия (РНК ВИЧ <50 копий/мл) к 36 недели беременности и/или в течение 4 недель до родов, или данное обследование у матери не проведено или проведено не полностью;
— наличие у матери острой ВИЧ-инфекции во время беременности или во время грудного вскармливания;
— наличие ВИЧ-инфекции у кормящей матери;
— выявлен положительный экспресс-тест у матери во время родов (прием препаратов может быть в дальнейшем прекращен, если наличие ВИЧ-инфекции не будет подтверждено стандартным методом);
Одним из факторов, обеспечивших очень низкие показатели ПМР (< 1%), является высокая частота назначения комбинированной АРТ новорожденным с высоким риском ВИЧ-инфекции, в т.ч. недоношенным [273]. Предполагаемая терапия ВИЧ является, с одной стороны, началом АРТ у тех детей, у которых в дальнейшем подтверждается ВИЧ-инфекция, и с другой стороны она выполняет роль эффективной постконтактной профилактики у детей с высоким риском ВИЧ-инфекции, предотвращая заражение ребенка ВИЧ-инфекцией, поскольку известно, что большинство случаев передачи ВИЧ от матери ребенку происходит перед родами и в родах; грудное вскармливание значительно увеличивает вероятность заражения ребенка (на 16-30%).