3.1 Управление гемодинамикой при септическом шоке
3.1.1 Инфузионная терапия при септическом шоке
Рекомендация 9. При СШ с целью устранения гиповолемии и купирования тканевой гипоперфузии рекомендуется незамедлительное начало инфузионной терапии кристаллоидными растворами (по АТХ: B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) [95–97]. (УДД – 1, УУР – B)
Комментарий. Раннее начало терапии кристаллоидами (по АТХ: B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) при СШ ведет к снижению летальности [96]. Инфузионная терапия при сепсисе, особенно на начальном этапе лечения, должна быть персонализированной, а подход к назначению фиксированного объема инфузии не сопровождается улучшением клинического исхода [97]. Невозможно применить единую формулу ко всем пациентам, поскольку потребности в жидкости существенно различаются (в зависимости от источника сепсиса и существовавшей ранее сердечно-сосудистой дисфункции). В основе начальной инфузионной нагрузки при СШ должен лежать персонализированный подход. Необходима конкретизация объема инфузии с учётом ранней оценки пульсового давления, признаков гиповолемии, динамики температуры тела, возраста и сопутствующей̆ патологии. Предлагается начинать введение жидкости с объема 7 мл/кг за 30–60 минут на фоне тщательного наблюдения за пациентом (реакция гемодинамики, темпа диуреза, состояния газообмена) [95-97]. В случае усиления тахипноэ или снижения сатурации следует уменьшить темп инфузионной терапии, и наоборот, следует рассмотреть вопрос об увеличении скорости инфузии, если сохраняются признаки гипоперфузии, а функция дыхания не нарушена.
Рекомендация 10. При СШ для инфузионной терапии первой линии с целью устранения гиповолемии рекомендуются сбалансированные кристаллоидные растворы (по АТХ: B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) [98–100]. (УДД – 1, УУР – А)
Комментарии. Выбор оптимального кристаллоидного раствора (по АТХ: B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) остается предметом дискуссий. Традиционно для инфузионной терапии применяли 0,9% раствор натрия хлорида**. Однако известно, что использование больших объемов 0,9% раствора натрия хлорида** связано с риском осложнений, таких как гиперхлоремический ацидоз, ОПП, гиперпродукция провоспалительных цитокинов. Исходя из этого в инфузионной терапии СШ более предпочтительны сбалансированные растворы [101–105].
Сбалансированным считается изотонический кристаллоидный раствор, содержащий компоненты, которые могут восстановить и поддерживать водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние за счет соединений, замещающих слабые кислоты (ранее часто обозначаемых как «предшественники бикарбоната») и полностью подвергающихся метаболизму (сукцинат, малат, глюконат, лактат, ацетат,). Важной характеристикой сбалансированных кристаллоидов является пониженная концентрация ионов хлорида (обычно менее 110 ммоль/л) по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида (концентрация хлорида 154 ммоль/л при нормальной концентрации в плазме 95–105 ммоль/л) и, таким образом, близкий к физиологическому показатель разности сильных ионов (SID 24–29 ммоль/л). Последний рассчитывается как разность сNa+ – cCl– .
Рекомендация 11. При СШ не рекомендуется использовать растворы гидроксиэтилкрахмала [106–108]. (УДД – 1, УУР – А)
Комментарии. В рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) и мета-анализах, сравнивающих препараты гидроксиэтилкрахмала** и кристаллоиды (по АТХ: B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), было достоверно выявлено, что использование гидроксиэтилкрахмала** в значительной степени увеличивает риск ОПП, заместительной почечной терапии (ЗПТ) и частоты летальных исходов [99, 108].
Рекомендация 12. При СШ не рекомендуется использовать растворы желатина** для инфузионной терапии с целью устранения гиповолемии [106–108]. (УДД – 1, УУР – С)
Комментарии. Доказательств эффективности и безопасности использования препаратов на основе желатина** при СШ в сравнении с кристаллоидами (по АТХ: B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) на сегодняшний день не существует. В одном из мета-анализов при косвенном сравнении эффектов препаратов на основе желатина** и кристаллоидов (по АТХ: B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) не было обнаружено разницы в летальности [99]. В другом мета-анализе, сравнивающем препараты желатина** и сбалансированные кристаллоиды (по АТХ: B05BB Растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс), было обнаружено, что в группе желатина** повышена частота ОПП и ЗПТ [107]. Также было выявлено, что использование инфузии препаратов желатина** при гиповолемии может провоцировать анафилаксию и нарушения системы гемостаза [109].
Рекомендация 13. У пациентов с СШ не рекомендуется рутинное использование препаратов альбумина** в качестве инфузионной среды для коррекции гиповолемии [98, 110–112]. (УДД – 1, УУР – В)
Комментарии. Альбумин** с молекулярной массой до 67 кДа способен более эффективно поддерживать онкотическое давление плазмы крови по сравнению с кристаллоидами (по АТХ: B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) [113]. При использовании в ходе начальной терапии СШ он не дает преимуществ перед кристаллоидами (по АТХ: B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) в качестве инфузионной среды для лечения СШ. В последние годы опубликовано два исследования и два мета-анализа по данной проблеме [98, 110–112].
Кокрейновский обзор, включающий РКИ по сравнению эффективности кристаллоидов (по АТХ: B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) и альбумина**, не выявил значимой разницы по 30- и 90-дневной летальности, а также по частоте ОПП, требующей выполнения ЗПТ [98]. В крупном клиническом исследовании ALBIOS не получено различий в летальности в обеих группах в 28-дневный и 90-дневный период, также не было разницы по риску органных дисфункций, количеству дней без ИВЛ и применению вазопрессоров (по АТХ: C01CA Адренергические и дофаминергические средства) [113]. Учитывая отсутствие достоверных данных о пользе альбумина** у пациентов с СШ, высокую стоимость и ограниченную доступность препарата, мы предлагаем не использовать альбумин** без соответствующих показаний в качестве инфузионной среды для начальной интенсивной терапии СШ.