Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз СШ устанавливают на основании физикального, инструментального обследования и лабораторных данных.
1. При физикальном обследовании следует обратить внимание на кожный покров. Признаками нарушения перфузии служат увеличение времени капиллярного заполнения («симптом пятна») и изменение цвета и рисунка кожи (мраморность) [54– 58].
2. Лабораторным критерием СШ является повышение концентрации лактата артериальной крови. Лактат артериальной крови является важным биомаркером тканевой гипоксии и дисфункции, хотя не является прямым показателем тканевой перфузии [59]. Третье международное определение сепсиса и СШ включает повышение концентрации лактата крови до 2 ммоль/л и более как свидетельство клеточного стресса, сопровождающего рефрактерную гипотензию [1, 60–62].
3. Инструментальным критерием СШ является уровень АДСР. Этот показатель является детерминантой перфузии тканей, его снижение менее 65 мм рт. ст. приводит к развитию дисфункции органов [2, 62–65].
Рекомендация 1. У пациентов с подозрением на СШ для установления диагноза рекомендуется определить АДСР. [2, 63–65]. (УДД – 3, УУР – С)
Комментарии. Снижение АДСР. менее 65 мм рт. ст. ведет к нарушению органного кровотока, ухудшает микроциркуляцию и является предиктором неблагоприятного исхода [2, 62–66]. Снижение АД ассоциируется с развитием повреждения почек, инфаркта миокарда II типа и прочими органными нарушениями.
Рекомендация 2. У пациентов с подозрением на СШ для установления диагноза рекомендовано оценить концентрацию лактата артериальной крови [61, 65–67]. (УДД – 2, УУР – B)
Комментарии. Взаимосвязь концентрации лактата и летальности пациентов с сепсисом убедительно доказана во многих исследованиях [67, 68]. Оценка концентрации лактата входит в перечень «мероприятий первого часа» при сепсисе [69, 70], а его повышение является частью определения СШ. «Точка отсечения» концентрации лактата варьирует в различных источниках от 1,6 до 2,5 ммоль/л с чувствительностью 66–83% и специфичностью 80–85%. Третье международное консенсусное определение сепсиса и СШ, а также международные рекомендации Кампании «Выживая при сепсисе» определили пороговую концентрацию лактата для диагностики СШ как 2 ммоль/л [69]. При повышении концентрации лактата у пациентов с подозрением на СШ следует рассмотреть прочие возможные причины гиперлактатемии [69, 71].
Рекомендация 3. Рекомендуется считать СШ разрешившимся при устойчивом снижении вазопрессорной поддержки и нормализации уровня лактата [65–67] (УДД – 1, УРР – С)
Комментарии. Мы предлагаем считать СШ разрешившимся при следующих условиях:
1. Отсутствие потребности в вазопрессорной поддержке более 0,05 мкг/кг/мин в норадреналиновом эквиваленте на протяжении 12 часов для поддержания АДСРЕД. более 65 мм рт. ст.
2. Концентрация лактата артериальной крови менее 2 ммоль/л. Также при рассмотрении вопроса о разрешении СШ могут быть приняты в расчет следующие факторы: улучшение состояния в отношении течения основного заболевания, уменьшение тяжести органной дисфункции по шкале SOFA, регресс компонентов системного воспалительного ответа, метаболических и микроциркуляторных нарушений, синдрома накопления жидкости и капиллярной утечки с переходом пациента в стадии стабилизации и эвакуации концепции ROSE [60, 65–69].