За последние 20 лет эпидемиология внезапной сердечной смерти (ВСС) существенно изменилась. В экономически развитых странах мира благодаря внедрению эффективных программ по профилактике и лечению болезней системы кровообращения (БСК) привело к значительному снижению смертности от БСК, и, следовательно – от ВСС [1]. Вместе с тем, количество умерших от кардиоваскулярных заболеваний в мире составляет около 17 миллионов человек, и 25% из них происходит по механизму ВСС [2]. Полученные 10–15 лет назад в эпидемиологических исследованиях коэффициенты о том, что доля ВСС в структуре смертности от БСК составляет около 40%, сегодня подверглись пересмотру. В настоящее время в развитых странах мира средняя частота ВСС составляет 1,40 на 100 000 населения в год у женщин и 6,68 у мужчин [3].
Число случаев ВСС среди молодых людей закономерно ниже – 0,46–3,7 на 100 000 населения в год [4, 5]. В абсолютных значениях это соответствует 9000 смертей в Европе и до 6200 смертей в США каждый год [6]. В РФ не существует данных официальной статистической отчетности по этому вопросу. Однако при известном количестве умерших от БСК (например, в 2014 году – 940489 человек [7]) и используя коэффициент, полученный в зарубежных эпидемиологических исследованиях (25%), можно рассчитать приблизительное число случаев ВСС в России в год – 235 тысяч человек. Большинство отечественных исследований, посвященных эпидемиологии ВСС, было выполнено в 1970-х годах и ограничивалось рамками программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» [8–12]. Очевидно, что за последние полвека произошли кардинальные перемены в лечении инфаркта миокарда (ИМ), что сказалось и на ассоциированной с ним статистике летальности и смертности. Крупное эпидемиологическое исследование РЕЗОНАНС, проведенное в трех российских городах (Рязань, Воронеж, Ханты-Мансийск) и включившее популяцию больных с ИБС численностью 285 736 человек, было спланировано с целью уточнения частоты ВСС вследствие ИБС (т.е. внезапной коронарной смерти) [13], т.к. именно ИБС является самой частой причиной ВСС.
Согласно диагнозам, зарегистрированным в медицинских свидетельствах о смерти, частота ВСС на фоне ИБС составила в мужской популяции 69 случаев на 100 000 мужского населения в год, в женской – 26 на 100 000 женского населения в год, V. Эпидемиология ВСС 37 при этом пик частоты ВСС у больных с ИБС приходился у мужчин на возрастную группу 50–59 лет, у женщин – 70–79 лет, в более старших возрастных группах пациентов с ИБС частота ВСС, согласно официально зарегистрированным данным, стремительно снижалась. Однако более детальный дополнительный анализ медицинской документации, опроса родственников, свидетелей смерти, а также лечащих врачей и врачей из бригад скорой медицинской помощи привел к выводу, что уточненная частота ВСС в 2,3 у мужчин и в 2,8 раза у женщин выше зарегистрированного официального уровня и составляет соответственно 156 и 72 случаев на 100 000 населения в год. Таким образом, согласно исследованию РЕЗОНАНС, в отечественном практическом здравоохранении не выявляется каждый второй случай ВСС у больных ИБС мужского пола, и 2/3 – у больных ИБС женского пола, что приводит к недооценке вероятности развития ВСС в популяции.
Основными причинами такого недоучета ВСС у больных ИБС признаны недостаточно активно проведенный диагностический поиск при установлении причины смерти (45,4%) и ошибки оформления медицинской документации (55,6%). Регистр внезапной сердечной смертности ГЕРМИНА, проведенный в пяти крупных районах Брянской области и г. Брянска среди популяции трудоспособного возраста (25–64 лет) численностью 417 740 человек, продемонстрировал частоту ВСС, равную 25,4 на 100 тысяч населения [14]. При учете гендерного признака частота ВСС среди мужчин оказалась равной 46,1 на 100 тыс. населения, среди женщин – 7,5 на 100 тыс. населения в год, соотношение ВСС у мужчин/женщин – 6,1:1. Доля ВСС в структуре смертности от БСК составила 7,3%, а в структуре общей смертности – 2,9%. Среди причин, лежащих в основе ВСС у лиц трудоспособного возраста, доминирует ишемическая болезнь сердца (ИБС) – до 80–85%, причем не менее половины этих случаев приходится на острые формы ИБС [15].
Различные кардиомиопатии и воспалительные заболевания сердца занимают вторую строчку в списке этиологических факторов (до 15–20%), тогда как доля пороков сердца (до 5–7%) и первичных электрических синдромов – каналопатий (синдром Бругада, синдром удлиненного и укороченного QT – до 2–3%) существенно меньше [1, 14]. В некоторых случаях, когда проведенный комплекс клинических, лабораторно-инструментальных и морфологических исследований все же не позволяет установить причину смерти, правомочным является диагноз «внезапная сердечная смерть» (код МКБ I46.1) [16]. В отечественном исследовании ГЕРМИНА [14] в качестве наиболее частых причин смерти фигурировала хроническая ИБС (43%), 38 V. Эпидемиология ВСС несколько реже – острые формы ИБС (37%). Доля кардиомиопатий составила 18%, а в 2% случаев в посмертном диагнозе в качестве непосредственной причиной смерти была обозначена ВСС. Максимальный риск ВСС имеют больные, страдающие БСК, особенно лица, перенесшие инфаркт миокарда со сниженной систолической функцией левого желудочка и/или желудочковыми аритмиями [15, 17]. В то же время более половины случаев ВСС происходит в общей популяции людей и в группе лиц, имеющих лишь общеизвестные факторы риска ИБС, у которых риск ВСС относительно невысок (рис. V.1).
Эти данные демонстрируют важность активного подхода в профилактике ВСС у всех перечисленных групп людей независимо от уровня риска ВСС. Этиологические факторы внезапной сердечной смерти у лиц разного возраста различны. Так, в молодом возрасте наиболее частыми причинами ВСС являются воспалительные заболевания сердца, кардиомиопатии, существенно выше, чем у пожилых, доля первичных электрических синдромов. По мере старения значительно возрастает роль ИБС, клапанных пороков сердца и ассоциированной с ними сердечной недостаточности [1, 14, 18].
&hide_Cookie=yes)
Многочисленными исследованиями установлен ряд эпидемиологических особенностей ВСС. В частности, определена прямая или экспоненциальная зависимость частоты ВСС с возрастом, существенное преобладание мужчин над женщинами [8–14, 18]. Известно, что более 75% всех случаев ВСС происходят во внегоспитальных условиях, из них около 20–25% – в местах массового скопления людей (аэропорты, вокзалы, стадионы и т.п.) [10, 14, 18]. Значительная роль в танатогенезе принадлежит злоупотреблению алкоголем, что, по-видимому, является характерной особенностью эпидемиологии ВСС в РФ [14, 19]. Подтверждением этому является высокий процент анамнестических данных о злоупотреблении алкоголем, установленный в медицинской документации (36%), при опросе родственников умерших (43%), а также высокая частота (27%) обнаружения алкоголя в крови умерших. При этом практически в половине случаев концентрация этанола в крови соответствовала опьянению более чем средней степени тяжести. В 7% случаев ВСС в качестве основного диагноза фигурировала алкогольная кардиомиопатия (код МКБ I42.6).