Фибрилляция предсердий (ФП) ассоциируется с увеличением риска развития сердечной недостаточности, кардиогенных тромбоэмболий, в частности мозговых инсультов и, вследствие этих причин, повышением общей смертности [1, 2]. Кроме того, известно, что при некото- X. Стратификация риска и профилактика ВСС 147 рых заболеваниях фибрилляция предсердий повышает риск ВСС. Это касается, в частности синдрома WPW [3], гипертрофической кардиомиопатии [4] и синдрома укороченного интервала QT [5], о чем сказано в соответствующих главах данных Рекомендаций.
Более того, результаты исследований нескольких последних лет свидетельствуют о том, что ФП может являться самостоятельным фактором риска развития фибрилляции желудочков (ФЖ) и ВСС [6–9]. У больных, страдающих этой аритмией, риск ВСС вследствие развития фибрилляции или асистолии желудочков более чем в два раза превышает такой риск у пациентов без ФП [10]. Причины и механизмы возможной связи фибрилляции предсердий и фибрилляции желудочков изучены недостаточно. Одной из наиболее фундаментальных работ по данному вопросу является анализ, проведенный на основании исследования ENGAGE AF-TIMI 48 Trial, в котором были изучены результаты 2,8-летнего лечения антикоагулянтами варфарином или эдоксабаном 21105 больных с ФП.
Среди других показателей изучались возможные предикторы ВСС [8]. По результатам этого анализа, среди многих параметров наиболее частыми факторами, которые могут значимо увеличивать риск ВСС у больных с ФП являются: перенесенный инфаркт миокарда, ХСН III–IV NYHA, ФВЛЖ<50%. Среди дополнительных значимых предикторов ВСС у этих больных названы: возраст старше 75 лет, мужской пол, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, увеличение числа сердечных сокращений более 80/мин, неназначение β-адреноблокаторов, назначение дигиталиса.
Определенную роль как факторов риска ВСС могут играть повышение содержания в крови креатинина, наличие перманентной или персистирующей формы ФП, сахарный диабет. Многие из названых факторов являются модифицируемыми, однако возможность снижения риска ВСС путем воздействия на них требует дальнейших исследований. Имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют считать, что адекватная терапия антикоагулянтами может снизить риск ВСС при ФП, несмотря на уменьшение риска инсульта [2]. Стратификация риска ФП может проявляться резкой тахи- или брадикардией, вызывающих гемодинамические расстройства и сопровождаться синкопальными состояниями, артериальной гипотензией, признаками ишемии миокарда, появлением или усугублением сердечной недостаточности. Эти симптомы являются важнейшими факторами риска ВСС, особенно у больных со структурной патологией сердца, в частности, перенесен- 148 X.
Стратификация риска и профилактика ВСС ным инфарктом миокарда, выраженной гипертрофией левого желудочка с признаками ХСН III–IV NYHA. Среди основных факторов риска ВСС при ФП следует назвать синдром WPW с эпизодами тахикардии с величиной интервала RR менее 260 мс на фоне антероградного проведения по ДАВС, а также эпизоды брадиаритмии с частотой ритма менее 40 в мин или паузами более 3 сек вследствие АВ блокады, особенно дистального типа. Рекомендации по профилактике ВСС
Класс IIа
1. Адекватная медикаментозная терапия больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, согласно действующим Национальным Рекомендациям, включающая использование (при отсутствии противопоказаний) β-адреноблокаторов, иАПФ, ацетилсалициловой кислоты, статинов и других средств, снижающих риск ВСС у больных данным заболеванием.
2. Адекватная медикаментозная терапия ХСН, согласно действующим Национальным Рекомендациям, включающая использование (при отсутствии противопоказаний) β-адреноблокаторов, иАПФ, антагонистов альдостерона и других средств, снижающих риск ВСС у больных с ХСН.
Класс IIb
1. Адекватная медикаментозная терапия заболеваний, сопровождающихся выраженной гипертрофией левого желудочка (гипертрофическая кардиомиопатия артериальная гипертония и др.), согласно действующим Национальным Рекомендациям, включающая использование (при отсутствии противопоказаний) β-адреноблокаторов и других средств, снижающих риск ВСС у больных этими заболеваниями.
2. При наличии аритмических синдромов, угрожающих возможностью ВСС, в частности синдрома WPW с угрожающей тахиаритмией, целесообразно проведение РЧА.
3. При наличии гемодинамически значимых брадиаритмий, а также выраженной брадикардии (<40 в мин) и пауз более 3 сек. целесообразно использование постоянной ЭКС.
Список литературы
1. January S.T, Wann L.S, Alpert J.S et al. ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/ HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation. 2014, 130, 2071-2104. 2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha В. et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur. Heart J, DOI: 10.1093/eur heartj/ehw210. X. Стратификация риска и профилактика ВСС 149 3. Ардашев А.В., Башта Д.И., Бутаев Т.Д. и др. Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта: клиника, диагностика, лечение – М.: ИД «Медпрактика», 2014, 160 с. 4. Юзвинкевич С.А. Стратификация риска и профилактика внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии. В кн.: «Внезапная сердечная смерть» под ред. Е.В.Шляхто и др. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2015, с.349-363. 5. Giustetto C, DiMonte F, Wolpert C. et al. Short QT syndrome: clinical findings and diagnostic – therapeutic implications. Eur. Heart J. 2006, 27, 2440-2447. 6. Chen LY, Benditt D.G, Alonso A. Atrial fibrillation and its association with sudden cardiac death. Circ. J. 2014, 78, 2588-2593. 7. Okin P.M, Bang C.N, Wachtell K. et al. Relationship of sudden cardiac death to newonset atrial fibrillation in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. Circ. Arrhythm. Electrophysiol., 2013, 6,243-251. 8. Bardai A, Blom M.T, van Hoeijen D.A et al. Atrial fibrillation is an independent risk factor for ventricular fibrillation: a large-scale population-based case-control study. Circ. Arrhythm. Electrophysiol., 2014,7, 1033-1039. 9. Eisen A, Ruff C.T, Braunwald E. et al. Sudden cardiac death in patients with atrial fibrillation: Insights from the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial. J. Am. Heart Assoc. 2016, 5:e003735 DOI: 101161/JAHA. 116003735. 10. Chen LY, Sotoodehnia N, Buzkova P et al. Atrial fibrillation and the risk of sudden cardiac death: the Atherosclerosis Risk in Communities Study and Cardiovascular Health Study. JAMA Intern. Med., 2013, 173, 29-35.