http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.489.341&rep=rep1&type=pdf
| Вопрос | Ответ | Баллы |
| Тошнота и рвота Спросите: «Не испытываете ли Вы тошноты? Не было ли у Вас рвоты?» Наблюдение. | нет ни тошноты, ни рвоты | 0 |
| лёгкая тошнота без рвоты | 1 |
| подкатывающая тошнота с позывами на рвоту | 4 |
| постоянная тошнота, частые позывы на рвоту и рвота | 7 |
| Тремор (пальцев рук и предплечья) «Вытяните руки и разведите пальцы». Наблюдение. | отсутствует | 0 |
| тремора не видно, но его можно почувствовать пальцами | 1 |
| умеренный тремор, в т.ч. с распространением на предплечье | 4 |
| тяжелый тремор, даже без распространения на предплечье | 7 |
| Пароксизмальная потливость Наблюдение. | признаки потливости отсутствуют | 0 |
| едва уловимая потливость, ладони влажные | 1 |
| капли пота на лбу | 4 |
| тотальный гипергидроз | 7 |
| Тревога
Спросите: «Вам тревожно? Вы испытываете беспокойство?» Наблюдение. | нет тревоги, спокоен/спокойна | 0 |
| слегка тревожен/тревожна | 1 |
| умеренно тревожен(на), или старается контролировать себя так, что тревогу можно заподозрить | 4 |
| эквивалентна острым паническим состояниям, которые можно видеть в состоянии делирия или при острых шизофренических реакциях | 7 |
| Возбуждение (ажитация) Наблюдение. | нормальная активность | 0 |
| несколько повышенная активность | 1 |
| умеренно выраженная нетерпеливость и беспокойство | 4 |
| хождение туда-сюда во время обследования/разговора или постоянное метание | 7 |
| Головная боль, тяжесть в голове Спросите: «Вы не испытываете каких-либо необычных ощущений в голове? Нет ощущения, что голова как будто стянута обручем?» При оценке не учитывать головокружение. | отсутствует | 0 |
| очень лёгкая | 1 |
| лёгкая | 2 |
| умеренная | 3 |
| умеренно выраженная | 4 |
| выраженная | 5 |
| очень выраженная | 6 |
| исключительно выраженная | 7 |
| Тактильные расстройства Спросите: «Чувствуете ли вы зуд, покалывание, имеется ли ощущение ожога либо онемения, ощущение ползания насекомых по коже?» Наблюдение. | нет | 0 |
| очень слабые | 1 |
| легкие | 2 |
| средней тяжести | 3 |
| галлюцинации от средней тяжести до тяжелых | 4 |
| тяжелые галлюцинации | 5 |
| крайне тяжелые галлюцинации | 6 |
| непрерывные галлюцинации | 7 |
| Слуховые нарушения Спросите: «Не беспокоят ли Вас звуки вокруг? Не кажутся ли они очень резкими? Не пугают ли они Вас? Вы что-нибудь слышите, что Вас беспокоит? Слышите ли Вы что-нибудь такое, чего на самом деле нет?» Наблюдение. | отсутствуют | 0 |
| в очень лёгкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков | 1 |
| в лёгкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков | 2 |
| в умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков | 3 |
| умеренно выраженные галлюцинации | 4 |
| выраженные галлюцинации | 5 |
| исключительно выраженные галлюцинации | 6 |
| непрекращающиеся галлюцинации | 7 |
| Визуальные нарушения Спросите: «Не кажется ли Вам свет очень ярким? Не кажутся ли изменёнными цвета? Не режет ли свет глаза? Вы что-нибудь видите, что Вас беспокоит? Видите ли Вы что-нибудь такое, чего на самом деле нет?» Наблюдение. | отсутствуют | 0 |
| в очень лёгкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков | 1 |
| в лёгкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков | 2 |
| в умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков | 3 |
| умеренно выраженные галлюцинации | 4 |
| выраженные галлюцинации | 5 |
| исключительно выраженные галлюцинации | 6 |
| непрекращающиеся галлюцинации | 7 |
| Ориентировка и нарушение ясности сознания Спросите: «Какое сегодня число? Где Вы? Кто я?» | ориентирован и может производить порядковые сложения чисел | 0 |
| не может производить порядковые сложения чисел и не уверен в дате | 1 |
| дезориентирован в дате не более, чем на 2 календарных дня | 2 |
| дезориентирован в дате более, чем на 2 календарных дня | 3 |
| дезориентирован в месте и/или в личности | 4 |