Диагноз алкогольной болезни печени устанавливается при подтвержденном заболевании печени вследствие систематического употребления этанола в опасных дозах. Установление факта длительного употребления алкоголя имеет важное значение для эффективного ведения и своевременного лечения пациента. Рекомендовано использовать опросники и скрининговые тесты для выявления лиц с высоким риском АБП. Постановка диагноза и ведение пациентов с АБП должны осуществляться мультидисциплинарной командой. Диагноз АБП можно заподозрить на основании анамнестических, клинических, лабораторно-инструментальных признаков. В сложных диагностических случаях, для исключения сопутствующей патологии по показаниям может быть проведена морфологическая верификация.
Диагноз алкогольной болезни печени может быть заподозрен при: 1) Анамнестических данных (употребление >20 г этанола в сутки для женщин и >30 г для мужчин при наличии клинических и/или лабораторных признаков поражения печени) 2) Скрининговых тестов (тест AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test) > 8 баллов – высокий риск алкогольного поражения печени) 3) Физикального обследования (обнаружение стигм алкогольной болезни печени (см. раздел 2.2) 4) Инструментального обследования (повышение уровня гаммаглутамилтранспептидазы, коэфициент де Ритиса > 1 (АСТ/АЛТ)).
Применение опросников с целью выявления алкогольного генеза поражения печени рекомендовано для всех пациентов с предполагаемым диагнозом алкогольной болезни печени для определения групп высокого риска по развитию данного заболевания [2,23,30,34]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Важно своевременно и как можно раньше выявлять пациентов с АБП до развития терминальных стадий заболеваний печени. При сборе анамнеза необходимо учитывать, что пациенты с АБП, потребляющие алкоголь в опасных дозах, склонны преуменьшать количество выпиваемого алкоголя или вовсе отрицать сам факт употребления алкоголя. Общение с родственниками пациентов играет значимую роль для выявления факта злоупотребления алкоголем. Сбор алкогольного анамнеза (скрининг) должен быть стандартизован. Для этого существуют валидизированные опросники, «золотым стандартом» остается опросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test), разработанный ВОЗ в 1982 г., который демонстрирует высокую чувствительность и специфичность в разных странах [23,31]. Вопросник AUDIT включает 10 вопросов, которые можно условно разделить на секции: вопросы № 1–3 дают возможность получить от пациента информацию о количестве принимаемого алкоголя, вопросы № 4–6 направлены на выявление зависимости, вопросы № 7–10 позволяют получить информацию о проблемах, которые ассоциированы с приемом алкоголя (Приложение Г). Каждый пункт оценивают путем выбора варианта ответа пациентом с последующим подсчетом баллов. В зависимости от количества набранных баллов производят интерпретацию теста [32]. Согласно результатам скрининга, необходимо информировать пациента о том, что злоупотребление алкоголем сопряжено с риском развития более 200 заболеваний, в том числе злокачественных опухолей.
Рекомендовано пациентам с подозрением на злоупотребление алкоголем на первичном приеме выполнить скрининг посредством вопросника AUDIT-C для уточнения стиля употребления алкоголем, с решением вопроса о использовании полной версии AUDIT [32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Для ежедневного использования в условиях дефицита времени на первичном приеме можно использовать сокращенную версию вопросника AUDIT — AUDIT-С, которая включает только первые три вопроса. Максимальное количество баллов – 12 (Приложение Г). Чем больше баллов, тем больше вероятность того, что стиль 21 употребления алкоголя оказывает негативное влияние на организм человека. При положительном результате сокращенной версии рекомендовано использовать полную версию вопросника AUDIT. Также в качестве старта скрининга можно начать с вопроса N 3 из вопросника AUDIT: Как часто вы выпиваете 6 доз и более в течение 1 дня (т. е. ~180 мл водки или других крепких напитков либо ~600 мл вина и т. п.)? В случае ответа «1 раз в неделю» либо «ежедневно или почти ежедневно» рекомендуется далее заполнить весь вопросник AUDIT.
Рекомендовано пациентам с подозрением на злоупотребление алкоголя проводить скрининг при помощи вопросника CAGE для уточнения наличия алкогольной зависимости [2,3,33,34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: Вопросник CAGE — один из хорошо апробированных и информативных тестов в мире (Приложение Г). Вопросник прост для заполнения, врач легко и быстро оценивает ответы больных [34]. Скрининг на АБП следует проводить в группах высокого риска, у всех лиц, злоупотребляющих алкоголем, выявленных лечащим врачом на первичном приеме, у пациентов, находящихся на лечении в наркологических клиниках по поводу алкогольной зависимости, в клиниках реабилитации от алкоголизма. Важно обращать внимание на стигмы употребления алкоголя (раздел 2.2.), а также на изменения лабораторных методов исследования (раздел 2.3), характерных для пациентов с АБП.
Для контроля абстиненции рекомендовано измерение уровня этилглюкуронид (EtG) в моче или волосах пациентам с АБП [3]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Существуют прямые биомаркеры употребления алкоголя, к ним относятся этилглюкуронид (EtG), этилсульфат (EtS), фосфатидилэтанол (PEth) и этиловые эфиры жирных кислот. Это прямые продукты неокислительного метаболизма этанола, обладающие большей специфичностью, по сравнению с непрямыми маркерами. Среди 22 перечисленных биомаркеров следует выделить определение этилглюкуронида в моче. Этот биомаркер используется во многих странах для контроля абстиненции у лиц, находящихся в листе ожидания трансплантации печени. Этилглюкуронид мочи определяется в течение 80 часов после употребления алкоголя. Для скрининга рекомендуется использовать иммунологический метод определения, а в случае положительного результата проводить повторное исследование с помощью хроматографии и спектрометрии [3]. Важным преимуществом этого биомаркера служит отсутствие диагностических погрешностей у пациентов с ЦП. Чувствительность и специфичность этого метода у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, составляет 89% и 99%, соответственно [3]. Однако в широкой клинической практике перечисленные методы диагностики не используются.