8. Острая ишемия конечности

Острая ишемия конечности вызвана резким снижением артериальной перфузии. Потенциальными причинами развития этого состояния являются прогрессирование атеротромбоза, диссекция аорты или эмболия, тромбоз протеза, тромбоз артериальной аневризмы, травма, а также гиперкоагуляционные состояния и ятрогенные осложнения, связанные с сосудистыми вмешательствами. Жизнеспособность конечности при этом оказывается под угрозой. При установке клинического диагноза должно сразу быть начато лечение гепаринами на фоне адекватного обезболивания. Уровень срочности и выбор терапевтической стратегии зависит от клинических проявлений, в основном от наличия неврологических проявлений (табл. 13). Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей

Таблица 13 Классификация острой ишемии конечностей [155]

В случае неврологических проявлений в обязательном порядке показана срочная реваскуляризация; клиническая диагностика не должна задерживать вмешательство. Метод визуальной диагностики зависит от его непосредственной доступности. В этой ситуации с целью диагностики в основном ипользуются дуплексное сканирование, КТ-ангиография или цифровая ангиография. Могут применяться различные методы реваскуляризации, в том числе тромболизис, чрескожная экстракция тромба или тромбоаспирация (с тромболитической терапией или без нее), хирургическая тромбэктомия, шунтирование и/или эндартерэктомия (рис. 13). Выбор терапевтической стратегии зависит от наличия неврологической симптоматики, продолжительности ишемии, её локализации, сопутствующих заболеваний, типа сосуда (артерии или трансплантата) и связанных с терапией рисков и результатов.

Эндоваскулярное вмешательство часто является предпочтительным выбором, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Современная концепция комбинации интраартериального тромболизиса и тромбоаспирации привела к снижению числа ампутаций за 6 месяцев более чем на 10% [6]. Системный тромболизис не играет роли в лечении пациентов с острой ишемией конечностей. На основании РКИ отсутствует четкое преимущество местного тромболизиса по сравнению с открытой операцией в отношении показателей смертности за 30 дней или сохранения конечностей [9]. После тромбэктомии в отношении ранее существующего артериального поражения следует оценить возможности эндоваскулярной или открытой реваскуляризации.

Рекомендации по ведению пациентов с острой ишемией конечностей

В случае развития неврологической симптоматики показана срочная реваскуляризация I C

При отсутствии неврологической симптоматики проведение реваскуляризации показано в течение нескольких часов после клинической диагностики с принятием решения в зависимости от случая I C

Применение гепаринов и анальгетиков должно быть начато максимально быстро I C