Ключевые положение
- У значительной части больных ССЗ, даже с высоким и очень высоким ССР, наблюдается низкая приверженность к лечению;
- Существуют клинические подходы, позволяющие повысить приверженность пациентов к лечению.
В последнее время понятие приверженности к лечению стали понимать значительно шире, чем прежде. Если раньше под приверженностью понимали только готовность пациента выполнять назначения врача, то в последнее время приверженность рассматривают как комплексную проблему, поскольку очевидно, что, например, регулярный прием эффективного в отношении первичной и вторичной профилактики ССЗ лекарственного препарата зависит от готовности врача назначать этот препарат (так называемая приверженность врача к соблюдению современных клинических рекомендаций – КР), характеристик препарата (удобство применения, наличие/отсутствие побочных эффектов), а также желания самого пациента принимать назначенное лекарство [1286].
Приверженность врачей к соблюдению современных КР стали рассматривать как обязательный элемент качественной терапии. Очевидно, что для решения этой проблемы, как минимум, необходимо знание врачами современных КР, а также создание механизмов, заставляющих врача их соблюдать. Целый ряд исследований показал, что значительная часть пациентов высокого и очень высокого риска (в том числе перенесших 218 ИМ и МИ) не получают лекарственных препаратов, способных существенно улучшить прогноз их жизни, так как их далеко не всегда назначают практические врачи [1287]. Кроме того, пациенты не всегда склонны выполнять назначения врачей. Факторы, определяющие приверженность пациентов к назначенной терапии, многочисленны. Наименее приверженными к лечению являются пациенты с хроническими заболеваниями (и особенно с их сочетанием), протекающими с малым количеством симптомов, требующими длительного (нередко, пожизненного) выполнения рекомендаций врача [1288].
Существенную роль играет понимание больным опасности заболевания, наличие информации о действии конкретных лекарств и т.д. Существенно снижает приверженность к назначенному лечению наличие депрессии [71, 1289]. Очевидно, что отрицательные последствия низкой приверженности к терапии могут проявиться лишь в том случае, если назначенные лекарства обладают доказанным действием в отношении предупреждения ССО. В одном из исследований показано, что 25- 30% больных после перенесенного острого ИМ прекращают прием по крайней мере одного препарата из групп статинов, бета-блокаторов, антигипертензивных препаратов, антиагрегантов [1290, 1291]. Результатом плохой приверженности являются ухудшение исходов заболевания, а также увеличение расходов на лечение [1292]. Различные виды приверженности и методы их оценки Различают потенциальную и фактическую приверженность пациента к назначенной терапии. Под первой понимают готовность пациента выполнять рекомендации врача.
Под фактической приверженностью понимают реальное соблюдение больным назначений врача, которое оценивается через определенный срок после сделанных назначений [1293]. Универсального и общепринятого метода оценки приверженности больного к назначенной терапии не существует. Условно все методы оценки приверженности можно разделить на прямые и непрямые. Первые наиболее точны (оценка концентрации принимаемого препарата или его метаболитов в крови, непосредственное наблюдение за приемом препарата пациентом), однако их применение, как правило, невозможно в реальной клинической практике по этическим соображениям. Непрямые или косвенные методы оценки включают подсчет использованных или оставшихся таблеток, электронные таблетницы, анкетирование пациентов, проверки в дневниках самоконтроля определенных параметров: уровня АД, пульса, числа приступов стенокардии и т.д.). 219 Одной из наиболее известных и простых методик для оценки приверженности к лечению считается тест Мориски-Грина: 4-х вопросная версия и ее доработанный авторами вариант (состоит из 8 вопросов). Привлекательность теста в его лаконичности, универсальности, удовлетворительных показателях надежности, чувствительности и специфичности [1294]. Следует отметить, что валидизация переведенного на русский язык опросника Мориски-Грина не проводилась. Основным препятствием к широкому использованию опросника Мориски-Грина является обязательность авторского разрешения на его применение.
Недавно был разработан и апробирован оригинальный опросник «Шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии», отличающийся лаконичностью. Он продемонстрировал высокие показатели надежности, валидности, чувствительности и может использоваться как в научных исследованиях, так и в клинической практике [1295]. Основные факторы, влияющие на приверженность На приверженность больного к соблюдению рекомендаций врача влияет множество факторов [1296]. В целом наименее приверженными к лечению являются пациенты с хроническими заболеваниями (и особенно с их сочетанием), протекающими с малым количеством симптомов, требующими длительного (нередко, пожизненного) выполнения рекомендаций врача [1291]. Пути улучшения приверженности Методы улучшения приверженности многообразны, их условно можно подразделить на связанные с врачами (повышение приверженности врачей к соблюдению КР), связанные с пациентами, в частности, повышение информированности пациентов в отношении заболевания и назначаемых лекарств (специальные Школы здоровья), связанные с самой терапией (оптимизация схемы и режима приема лекарственных препаратов).
Считается, что наилучшим в плане приверженности является режим: «одна таблетка один раз в день». С этой целью предложен "полипил" – несколько препаратов, обладающих доказанным влиянием на исходы болезни, заключенных в одну таблетку [1297]. Применение полипила продемонстрировало эффективность в недавних крупных исследованиях [1215]. Однако применение полипила сопряжено с целым рядом проблем: технологических, организационных и клинических (назначение всем пациентам одной комбинации препаратов имеет ограничения и противоречит принципу индивидуализации 220 терапии). Кроме того, из-за высокой коморбидности большинства пациентов такой режим лечения трудно реализуем. Для повышения приверженности больных к назначенному лечению предложены различные подходы: создание специальных упаковок лекарственных препаратов с указанием времени приема, рассылка смс-сообщений, телефонные звонки-напоминания и др. [1298]. Показано, что осознание больным опасности заболевания, понимание целей назначенного лечения и особенностей действия конкретных препаратов способно улучшить приверженность к назначенной терапии [1293].