АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРИТОМ

В представленном алгоритме еще раз подчеркивается необходимость назначения комбинации фармакологических и нефармакологических методов лечения сразу же после установления диагноза ОА. Так, обязательным компонентом всех терапевтических программ является образование пациентов, которое проводится с учетом индивидуальных особенностей больного и включает информацию о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела и необходимости выполнения физических упражнений. Основная цель программ обучения – повышение эффективности проводимой терапии путем активного вовлечения пациента в лечебный процесс. Такие программы должны быть организованы на постоянной основе с привлечением волонтерского движения. В частности, действующая в настоящее время Всероссийская социально-профилактическая программа «Здоровье суставов в надежных руках», разработанная при поддержке НИИР им. В.А. Насоновой, Ассоциации ревматологов России, Российского научного медицинского общества терапевтов и компании «Биотехнос» с участием волонтерских организаций, способствует не только образованию пациентов, что оказывает положительное влияние на симптомы заболевания, функцию суставов и качество жизни, но и уменьшению числа визитов к врачу и повышению комплаентности лечения.

В последних опубликованных систематических метаанализах было показано, что снижение веса, особенно в сочетании с лечебной физкультурой (табл. 8), вызывает уменьшение боли, улучшение функционального состояния суставов, позитивно влияет на структурные изменения в хряще и биохимические маркеры обмена хряща и кости. Недавние результаты крупномасштабного исследования убедительно продемонстрировали, что потеря веса на 1% снижает риски тотального эндопротезирования коленного сустава на 2% [10].

Таблица 8. Принципы проведения лечебной физкультуры (ЛФК) при остеоартрите

С первых шагов при отсутствии противопоказаний пациентам с ОА рекомендовано физиотерапевтическое лечение. При этом выбор того или иного метода физиотерапии должен носить индивидуализированный характер с учетом показаний и противопоказаний (например, при наличии признаков воспаления в суставе предпочтительнее криотерапия и т.д.) и мультиморбидности. При обращении пациента в медицинское учреждение, в том числе к врачу общей практики, необходимо определить нарушения биомеханики конечностей (варусная или вальгусная деформация, плоскостопие и др.) и рекомендовать ортезы, супинаторы. Для разгрузки суставов при продвинутых стадиях ОА рекомендуется хождение с тростью в руке  Регулярные занятия ЛФК приводят к уменьшению болей и улучшению движений в суставах.  Физические упражнения при ОА должны проводиться без статических нагрузок (сидя, лежа); альтернативой являются упражнения в бассейне, плавание 2-3 раза в неделю вольным стилем.

Главный принцип ЛФК – частое повторение упражнений в течение дня. Не следует делать упражнения, преодолевая боль. Выполняют упражнения медленно, плавно, постепенно увеличивая нагрузку.

Заниматься необходимо не менее 30-40 минут в день, по 10-15 минут несколько раз в течение дня. (противоположной пораженной конечности), использование костылей или других вспомогательных приспособлений. Основу медикаментозного лечения ОА составляют симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA), которые назначаются сразу после установления диагноза (табл.9). Выбор инъекционной или пероральной формы препарата зависит от клинической ситуации, пожеланий пациента и решения врача. По результатам международных исследований, симптоматический эффект SYSADOA при приеме пероральных средств проявляется на 4–12 неделе. По данным российских исследований, значимый анальгетический эффект при парентеральном применении SYSADOA наступает через 20 дней. В настоящее время есть серьезные доказательства симптоматического и противовоспалительного действия этих препаратов и их способности замедлять прогрессирование ОА при длительном их применении.

Важное преимущество SYSADOA – возможность на фоне их приема снижения дозы или полной отмены нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это приводит к уменьшению частоты неблагоприятных явлений (НЯ), связанных с использованием НПВП

Применение SYSADOA должно быть длительным. Симптоматический эффект от применения пероральных препаратов развивается через 4–12 нед после начала применения. Для реализации структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее 2 лет

Для определения дальнейшей тактики лечения ОА врачу необходимо оценить интенсивность боли в наиболее болезненном суставе. Если боль слабая (до 40 мм по визуальноаналоговой шкале, ВАШ), то назначаются локальные формы НПВП или парацетамол. У больных с умеренной или сильной болью в суставах целесообразно использование системных НПВП (при отсутствии противопоказаний).

Локальные формы

НПВП обладают хорошим обезболивающим эффектом. Согласно данным систематического обзора и метаанализа 2021 г., НПВП для наружного применения при ОА коленного сустава имеют значимое превосходство над плацебо по анальгетическому действию (стандартизированная разность средних (SMD)=0,365; 95% ДИ: 0,24–0,49) и способствуют улучшению функциональной способности (SMD=0,354; 95% ДИ: 0,268–0,493) [11]. Препараты этой группы следует применять в течение 2-х недель с кратностью не менее 3-4 раза в сутки. Необходимо соблюдать и рекомендации по дозировке локальных средств: полоска до 10 см мази/геля на крупные суставы (плечевые, коленные), до 5 см – на средние (голеностопные, локтевые, лучезапястные) и до 2–3 см – на мелкие (суставы кистей и стоп; табл. 3). При поражении тазобедренных суставов топические НПВП использовать нецелесообразно.