Гидронефроз, уретерогидронефроз
В.А. Григорян, М.Э. Еникеев, В.А. Малхасян, И.В. Семенякин Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — стойкое и прогрессивно нарастающее расширение чашечно-лоханочной систе- мы, сопровождающееся застоем мочи, которое обусловлено препятс- твием, возникшим в следствие органического или функционального (при нарушении иннервации) поражения стенки мочевыводящих пу- тей. Если препятствие располагается в лоханочно-мочеточниковом сег- менте (ЛМС), говорят о простом гидронефрозе. Препятствие, располо- женное в других отделах мочеточника, вызывает уретерогидронефроз. Заболевание, прогрессируя, приводит к гипоили атрофии почечной па- ренхимы, нарушению работы почки вследствие нарушения оттока мочи и последующего нарушения почечного кровотока [4, 10].
МКБ-10 • N13.0 Гидронефроз, обусловленный стриктурой лоханоч- но-мочеточникового сегмента. • N13.1 Гидронефроз, обусловленный стриктурой мочеточника.
Эпидемиология Гидронефроз — относительно частое заболевание почек.
Двустороннюю обструкцию мочевыводящих путей диагностируют у детей в 15% случаев. Гидронефроз встречается у 1% пациентов 20–40 летC, причем у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [15]. У больных старше 40 лет гидронефроз часто служит проявлением других заболева- ний. Признаки сужения ЛМС могут выявляться у детей во всех возрас- тных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагнос- тики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удается выявлять данную патологию еще внутриутроб- но. По данным Colodny (1980), обструкция ЛМС составляет до 80% всех аномалий фетальной почки, сопровождающихся расширением коллек- торной системы. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях бе- ременности наблюдается довольно часто — у 1:800 плодов. К моменту родов расширение чашечно-лоханочной системы выявляют в два раза реже — у 1:1500 новорожденных (Ritchey M., 2003). Однако диагноз «гид- ронефроз» подтверждается только у 1/3 из этих детей. В отельных на- блюдениях сужение ЛМС может возникать в пубертатном периоде или во взрослом возрасте. Причиной гидронефроза у подобных больных бывает сдавление мочеточника дополнительным сосудом, идущим к ниж- нему полюсу почки. Препятствие току мочи может быть не постоянным (перемежающийся гидронефроз) и зависеть от положения тела больного. У мальчиков обструкция в ЛМС наблюдается в два раза чаще, особенно при выявлении патологии в периоде новорожденности (Robson, 1977). Доминирует левостороннее поражение почки: в неонатальном перио- де гидронефроз слева встречается у 66% больных. Двусторонний стеноз ЛМС наблюдается в 5–15% случаев (Williams, 1977).
Факторы риска Гидронефроз (уретерогидронефроз) всегда развивается в результате формирования препятствий для оттока мочи, локализующихся на лю- бом участке мочевыводящих путей, чаще в области ЛМС. Все факторы риска этого заболевания подразделяют на пять групп [10]:
- препятствия, локализованные в уретре и мочевом пузыре;
- препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета;
- препятствия, вызванные отклонением положения и хода мочеточ- ника;
- препятствия в просвете мочеточника или в полости лоханки (нейро- мышечная дисплазия);
- структурно-функциональные изменения в стенке мочеточника или лоханки, вызывающие нарушение оттока мочи.
Профилактика Профилактика первичного гидронефроза не разработана. Профи- лактика вторичного гидронефроза соответствует профилактике болез- ней, его вызвавших.
Скрининг УЗИ плода на 16-й неделе беременности служит эффективным скри- нинг-методом диагностики врожденного гидронефроза [17].
Классификация С практической точки зрения и исходя из современных теоретичес- ких представлений о гидронефрозе, наиболее целесообразно выделить две группы этого заболевания:
- первичный, или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследс- твие какой-либо аномалии верхних мочевыводящих путей (ВМП);
- вторичный, или приобретенный, гидронефроз как осложнение како- го-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лохан- ки, мочеточника, повреждение мочевыводящих путей и др.).
Каждый из этих видов гидронефроза подразделяют на:
- асептичный;
- инфицированный[8].
Кроме того, гидронефроз может быть односторонним и двусторон- ним. В России для определения тактики лечения при простом гидроне- фрозе принята классификация академика Н.А. Лопаткина [6]:
- 1-я стадия — начальный гидронефроз, характеризующийся пиело- эктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения фун- кции почки;
- 2-я стадия — ранний гидронефроз, при котором расширение ча- шечно-лоханочной системы сопровождается ухудшением функции почки;
- 3-я стадия — терминальный гидронефроз, характеризующийся ги- гантским расширением чашечно-лоханочной системы и практичес- ки необратимыми изменениями почечной паренхимы.
Диагностика Жалобы Гидронефроз (уретерогидронефроз) нередко протекает бессимптом- но. Наиболее часто проявляется болью в поясничной области, макроге- матурией, дизуриейB [14].
Анамнез Наличие указанных выше симптомов и время их появления от мо- мента осмотра.
Перенесенные операции или заболевания органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Физическое обследование Обнаружение пальпируемого образования в подреберье, а при выра- женном гидронефрозе — в соответствующей половине живота.
Тупой звук при перкуссии свидетельствует о значительном гидроне- фрозе и оттеснении органов брюшной полости.
Лабораторные исследования В общем анализе крови необходимо обратить внимание на общее количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, величину СОЭ. При этом лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свиде- тельствуют о присоединении мочевой инфекции. При билатеральном гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина указывает на на- личие почечной недостаточности.