Хирургический этап КИ – операция, в процессе которой в барабанную лестницу улитки вводится активный электрод, состоящий из цепочки отдельных электродов, обеспечивающий передачу кодированной акустической информации посредством электрической стимуляции сохранных волокон слухового нерва. Основная цель операции обеспечение условий для стимуляции отдельных групп нейронов спирального ганглия. Данная цель решается путем: 1 - асептического и атравматического введения в барабанную лестницу улитки активной «электродной решетки», которая состоит из цепочки электродов и обеспечивает передачу кодированной процессором акустической информации; 2 - адекватной установки приемника-стимулятора в подготовленном ложе в височно-теменной области. Целью хирурга, выполняющего КИ является максимальное исключение послеоперационных осложнений и абсолютный результат вмешательства.
Методики, имеющие наименьший уровень послеоперационных осложнений, легли в основу алгоритма проведения хирургического этапа КИ
Методики операции кохлеарной имплантации (КИ).
Целью хирурга, выполняющего КИ, является оптимальное размещение электродной решетки импланта в улитке при минимальной хирургической травме.
Методики, имевшие наименьший уровень послеоперационных осложнений, взяты за основу алгоритма проведения хирургического этапа КИ
Существуют различные методики КИ.
Классическая методика КИ.
При классическом способе выполнения КИ различают следующие этапы, выполняемые на сосцевидном отростке и в барабанной полости: трансмастоидальный подход к барабанной полости с сохранением интактной задней костной стенки наружного слухового прохода (НСП), включающий антромастоидотомию и заднюю тимпанотомию через лицевой карман; наложение кохлеостомы или обеспечение другого доступа к улитке (через круглое окно или модифицированное круглое окно); Введение электродов в тимпанальную лестницу улитки; формирование при необходимости в зависимости от типа имплантата с помощью бора костного ложа и канала для активного электрода в височно-теменной области; фиксация имплантата на плоскую поверхность кости в височно-теменной области; послойное ушивание раны. При определении места положения приемника-стимулятора принимают во внимание необходимость удаления его края от разреза кожи не менее 1,5 см и исключения в послеоперационном периоде его контакта с заушным процессором.
Различают 3 методики введения активного электрода в спиральный канал улитки:
- Через кохлеостому - наложение каудальной кохлеостомы (кпереди и книзу от окна улитки)
- Через мембрану окна улитки (трансмембранно) - при трансмембранном введении электрода удаляется передняя, в отдельных случаях – и задняя часть костного навеса ниши окна улитки. Непосредственно перед введением активного электрода кохлеарного имплантата производится вертикальный разрез мембраны серповидным ножом и горизонтальный разрез передней части мембраны для облегчения введения кончика электрода.
Через расширенное (модифицированное) окно улитки.
Альтернативные методики КИ.
Техника Veria-операции подразумевает подход к среднему уху без мастоидотомии и включает следующие этапы:
- эндауральный подход;
- выпрямление задней стенки НСП, которая обычно является вогнутой;
- наложение кохлеостомы через наружный слуховой проход;
- создание супрамеатальной выемки, используемой для размещения избытка провода;
- формирование 1,5 мм бором туннеля в костной толще задней стенки наружного слухового прохода (парамеатальная микротимпанотомия).
Особенности КИ при частичной облитерации улитки
Особенности проведения КИ при оссификации улитки заключаются в обеспечении введения активного электрода в спиральный канал улитки после освобождения последнего от участков оссификации. Этапы проведения кохлеарной имплантации при оссификации улитки не отличаются от классической методики до момента вскрытия барабанной полости и включают в себе расширенную мастоидотомию, заднюю тимпанотомию. Далее осуществляется доступ к внутреннему уху (спиральному каналу улитки или тимпанальной лестнице улитки), различающийся в зависимости от распространенности оссификации. Протяженность оссификации определяется при анализе КТ височных костей и подтверждается клинически Процесс оссификации берет начало в базальном завитке улитки, распространяясь в дальнейшем на все отделы внутреннего уха. У лиц, перенесших менингит, КИ уже можно проводить через 8 недель после бактериального менингита.
В случаях оссификации базального завитка протяженностью до 6 мм рекомендовано наложение кохлеостомы на расстоянии 1-2 мм от предполагаемого местонахождения мембраны окна улитки, что позволяет «обойти» участок оссификации базального завитка, уменьшая тем самым объем удаляемых тканей и степень травматизации внутреннего уха. Кохлеостома накладывается кпереди и книзу от окна улитки. Участки оссификации определяются по характерному белому цвету костной ткани, при последовательном удалении которой алмазными борами диаметром от 0,5 до 1,2 мм удается достичь просвета спирального канала улитки. После освобождения последнего устанавливается стандартный вариант электрода (с глубиной введения 31,7 мм).
При оссификации базального завитка более 6 мм рекомендовано введение либо стандартного электрода (глубина введения 31,7 мм), либо имплантата с укороченным вариантом электрода и глубиной введения в улитку от 12,1 мм. Возможность введения стандартного или укороченного электрода определяется посредством предварительного введения пробного электрода, представляющего собой электрод, аналогичный стандартному, и выпускаемый без импланта.
При частичной оссификации улитки в некоторых случаях возможно введение «сплит»-электрода, состоящего из двух отдельных электродных решеток для раздельного введения в основной и апикальный завитки. При установке такого электрода формируются две кохлеостомы: нижняя на уровне основного завитка улитки, а верхняя на уровне апикального завитка. Ориентиры для наложения нижней кохлеостомы описаны выше. Для введения второй электродной решетки формируется верхняя кохлеостома, ориентиром для наложения которой является proсessus cochleаriformis. Также, в подобной ситуации, следует проверить и использовать для размещения электродной решетки проходимость вестибулярной лестницы путем смещения кохлеостомы к окну преддверия и лишь в случае обнаружения непреодолимой облитерации использовать средний и верхушечный завитки.
Таким образом, выбор хирургического доступа зависит, в первую очередь, от рентгенологической картины, во вторую очередь – от интраоперационных находок. Данные КТ височных костей позволяют сделать предварительный выбор варианта электрода кохлеарного импланта, окончательное решение принимается после вскрытия спирального канала улитки.